"Coordinación Centrada en el Paciente" una evolución CCM

Edward Wagner, el creador del modelo Chronic Care Model (CCM), a la pregunta de por qué promovió un sistema nuevo, responde: "La iniciativa surgió de mi propia práctica clínica. Para mí era frustrante ver como médicos bien preparados y bienintencionados, cuando se tenían que enfrentar a la atención a los pacientes crónicos, no conseguían buenos resultados, mientras que ya empezábamos a tener evidencia de que haciendo las cosas de otra manera, los pacientes podían entender mejor qué les pasaba y los resultados clínicos podían mejorar. Y por este motivo creí que teníamos que conseguir comunicar estas novedades a los médicos" (La entrevista completa se puede ver en el post "Modelo de crónicos: las claves wagnerianas").

El modelo actual de atención al paciente crónico complejo suele basarse en planes individualizados elaborados desde cada sector: las áreas básicas de salud cuentan ya, en general, con planes individualizados que llamaremos Pl-abs, los servicios sociales municipales trabajan también con planes personalizados (PI-mun), vinculados a la cartera de servicios de la ley de la dependencia; los centros socio-sanitarios, por su parte, elaboran sus planes específicos para cada paciente ingresado (Pl-ssa), mientras que en las residencias geriátricas, los profesionales sanitarios que trabajan en ellas acostumbran a escribir planes diferenciados para cada residente (PI-res).

Los trabajos para armonizar planes (abs-mun-ssa-res) y facilitar circuitos son pesados​​. ¿Y dónde está el problema? Pues, no es difícil adivinar que las dificultades nacen en la estructura fragmentada de los servicios, que hace que cada plan individualizado responda a los criterios propios y a la visión parcelar de cada sector.

Coordinación Centrada en el Paciente (CCP), y no en el circuito

La pieza clave de Chronic Care Model (CCM) está en la parte de abajo del gráfico, cuando se relacionan interacciones productivas entre unos pacientes activos y bien informados (a la izquierda) y un equipo de profesionales que realizan una práctica proactiva, y que además están preparados para hacerlo (a la derecha). Por lo tanto, si se adopta este modelo, no se trata de poner en marcha pesadas reuniones de coordinación para mejorar circuitos, sino de promover una metodología de trabajo basada en el trabajo en equipo.

Dos aspectos fundamentales de la CCP

1. Alguien del equipo profesional (le llamaremos referente) debe conocer bien, de primera mano, el paciente, comenzando por sus valores (qué piensa de su vida y cómo la vive) y de su realidad social y familiar, además, lógicamente, de sus circunstancias clínicas, las cognitivas las primeras.


2. El paciente debe tener una puerta única al sistema. Por tanto, el equipo profesional está obligado a elaborar un plan conjunto (PI-con) para cada paciente, plan que debe abarcar el compromiso de todos los actores que, en un momento u otro, deberán actuar en la trayectoria de necesidades asistenciales de esa persona.

Las sesiones socio-clínicas

El instrumento de trabajo por excelencia de la CCP son las sesiones socio-clínicas. Se trata de una metodología nada sofisticada, que consiste en hacer reuniones periódicas, bien preparadas y bien agendadas, donde en el orden del día sólo figuren los nombres de los pacientes que serán objeto de debate profesional, con la finalidad de elaborar un plan individualizado (PI-con) para cada uno de ellos. Este modelo ya se aplica desde hace muchos años en los comités de tumores de los hospitales y en las reuniones de circuito de la red de salud mental con un éxito considerable.

Funcionamiento de las sesiones socio-clínicas

A las sesiones deben asistir todos los profesionales que en algún momento de la trayectoria asistencial, se espera que tengan algún papel que hacer, tanto si se trata de los profesionales de la atención primaria de salud, como de los trabajadores sociales del ayuntamiento, como de los especialistas del hospital. El geriatra escogido por el hospital debería ser un elemento fijo en las sesiones socio-clínicas, además de hacer la función de enlace para garantizar la implicación de otros especialistas, cuando se considere que son necesarios.

El modelo de Coordinación Centrada en el Paciente (CCP) tiene una metodología muy sencilla: elaboración de planes terapéuticos individualizados para cada paciente crónico complejo de manera conjunta entre los profesionales, de cualquier nivel o sector, que en un momento u otro deberán ofrecer servicios a esa persona. Si en la mesa CCP están todos los que deben estar, seguro que los resultados serán mejores que los de la fragmentación actual.