Insuficiencia cardíaca: nuevos resultados en el Hospital del Mar

El Dr. Josep Comín y su equipo llevan más de diez años coordinando niveles asistenciales en un proyecto de atención a pacientes con insuficiencia cardíaca y, ahora, acaban de publicar resultados positivos. Por tanto, buenas noticias y buena excusa para saber más del proyecto. En un post anterior (Insuficiencia cardíaca. ¿Qué programas son los que funcionan?) Documenté una revisión de 10 ensayos clínicos publicada en Health Affairs (Sochalski 2009) y una posterior revisión Cochrane de 25 ensayos clínicos (Takeda 2012) que dicen que para mejorar resultados de morbimortalidad en insuficiencia cardíaca necesitan equipos multidisciplinares de acción comunitaria con unas funciones definidas para las enfermeras gestoras de casos.

El proyecto de atención integral a la insuficiencia cardíaca del Hospital del Mar y su área de referencia (algo más de trescientos mil habitantes), ha elaborado un estudio retrospectivo, con pacientes que habían ingresado en el hospital para una descompensación de una insuficiencia cardíaca, y esto lo hicieron durante un periodo de 7 años. Estos pacientes tuvieron una intervención de un programa integrado tanto por profesionales de atención primaria del área de referencia (segundo cuadro) y como de profesionales del hospital (primer cuadro):

El modelo de trabajo del proyecto se basa en el Chronic Care Model (Edward Wagner), y disfruta de los siguiente rasgos (se trata de un extracto de la tabla 2 de la publicación):

1. Integración de la cartera de servicios hospital - primaria
2. Designación de un médico de familia y de una enfermera como referentes a cada ABS
3. Gestora de casos específica a cada ABS
4. Incentivación de la implicación de pacientes en su propio proceso
5. Guías de práctica clínica, circuitos y trayectorias de consenso
6. Formación continuada de los profesionales de la unidad
7. Proceso estructurado de detección previa de descompensaciones
8. Hospital de día específico para descompensaciones
9. Programa de gestión de transiciones hospital - primaria
10. Evaluación geriátrica y especial atención a la aparición de fragilidad
11. Coordinación de los farmacéuticos del hospital con los de la comunidad
12. Definición de un perfil de pacientes para telemonitorización
13. Programa de rehabilitación y actividad física
14. Historia clínica integrada y página web del proyecto

Resultados publicados: Los 2.083 pacientes con insuficiencia cardíaca del programa del Hospital del Mar, en comparación con los 54.659 pacientes de las mismas características pero que viven en otros ámbitos territoriales catalanes, tuvieron un menor riesgo de reingresar en el hospital y un menor riesgo de morir, sobre todo en la fase de consolidación del proyecto que corresponde a los últimos 4 años del periodo de 7 años estudiado. 

Dado el interés del proyecto, he creído conveniente hacerle las siguientes preguntas al Dr. Josep Comín:

1. ¿Cómo han logrado coordinar tantos profesionales?
2. ¿Elaboran planes terapéuticos individualizados para todos los pacientes?
3. ¿Cómo actúan cuando aparecen necesidades sociales y sanitarias difíciles de manejar?
4. ¿Qué retos se plantean diez años después? 

Ya ven, según el Dr. Comín, la fórmula para la atención coordinada de la insuficiencia cardíaca es sencilla, al tiempo que difícil: liderazgos clínicos, cooperaciones de colegas de todos los niveles asistenciales (incluido el sector social y la farmacia comunitaria), complicidades de los de arriba, planes personalizados de seguimiento, introducción de TIC cuando convenga... Pues, felicidades por el trabajo y ánimos para continuar.