Coordinación Centrada en el Paciente (CCP): a propósito de un caso

En un hospital muere un paciente geriátrico frágil con cronicidades múltiples

Antonio muere a los 88 años en uno de sus múltiples ingresos hospitalarios y el equipo de atención primaria hace un cierre de historia con el siguiente balance diagnóstico: a) Parkinson de 7 años de evolución, b) insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada valvular, c) hipertensión arterial, d) arritmia cardiaca por fibrilación auricular que había requerido marcapasos, e) síndrome depresivo-ansioso, f) infecciones urinarias frecuentes, y e) desnutrición proteico-calórica evolutiva hasta el fallecimiento.

La hija necesitaba el escaso dinero del padre y por eso no había querido ingresarlo en una residencia

En los dos años anteriores a la muerte, Antonio mostró una dependencia absoluta para las actividades de la vida diaria con un Barthel de cero. Vivía con una hija separada, y sin ingresos económicos, y también con los dos nietos, hijos de ella. La ayuda de la dependencia (la que se destina a cuidador no profesional) y la escasa pensión de Antonio eran la financiación familiar más sólida, por lo que este dinero fue siempre un freno para las propuestas de ingreso a una residencia geriátrica; aunque era evidente que la hija sola, ni siquiera con el pequeño soporte del servicio municipal de ayuda a domicilio, no podía responder a las grandes necesidades de atención del largo período de final de vida de Antonio.

En los 3 últimos años de vida ese paciente había consumido más de 100.000 euros en servicios, con un grado impresionante de descoordinación

En la historia clínica de Antonio, para los tres años anteriores al ingreso en que murió, el equipo de atención primaria ha contabilizado 24 asistencias al servicio de urgencias del hospital, por causas muy diversas, muchas de ellas vinculadas a la cardiopatía, pero también por caídas, fiebre, depresión, molestias en el pene, etc. De estas visitas, 15 no originaron ingreso hospitalario, pero, en cambio, casi todas requirieron atención en la unidad de corta estancia, o bien seguimiento posterior en hospital de día o en consultas externas. Las 9 hospitalizaciones (tres por año) se efectuaron en Cardiología, Medicina Interna y Geriatría, con un total de 77 estancias. También se observan 9 intervenciones de trabajo social del hospital. La actividad que Antonio ha generado en la atención primaria de salud y en los servicios sociales municipales no se ha contado, pero no duden que también ha sido muy intensa.

El gasto sanitario y social de los últimos 3 años de vida de Antonio no debe haber sido inferior a los 100.000 euros (cifra estimativa), pero en cambio la vivencia del proceso, por parte de la hija, ha estado de desorden y de desamparo y, por parte de Antonio, no lo sabemos, pero pueden estar seguros de que sintió incomprendido en cada una de las múltiples asistencias que recibió de una cantidad ingente de profesionales, a los que tuvo que explicar su historia, y sus necesidades y miserias, que nadie escuchaba de verdad, ni, lógicamente, nadie solucionaba.

Hasta aquí una historia basada en hechos reales. Ahora imaginemos, sólo con finalidades docentes, que tres años antes de su muerte, un equipo multidisciplinar hubiera afrontado la elaboración de un Plan Individualizado Conjunto (PI-con) para Antonio.

Una enfermera de atención primaria debería haber sido referente, junto con la trabajadora social del ayuntamiento. Las dos profesionales deberían haber presentado el caso en la sesión socio-clínica, a la que habrían asistido, además de las dos profesionales referentes, el médico de familia, el cardiólogo y el geriatra.

¿Qué cuestiones habría tenido que plantear la sesión socio-clínica de Antonio?

1. Debería haber valorado si con el programa de atención a domicilio se podían controlar (y prevenir) los síntomas más habituales de Antonio, sobre todo los debidos a la insuficiencia cardíaca.
2. Por parte de la enfermera referente, debería haber ofrecido formación a la hija para las medidas de alimentación, hidratación adecuada y adherencia al tratamiento.
3. La hija de Antonio habría tenido que contar con un teléfono de referencia del centro de atención primaria, alternativo al de la ambulancia.
4. La cuestión de la carencia absoluta de autonomía para las actividades de la vida diaria de Antonio habría sido, seguramente, el mayor problema para el PI-con. ¿Como resolverlo? Pienso que se debería haber valorado si la dedicación de la hija, con el añadido de las horas del servicio de ayuda a domicilio, era suficiente. No descarten que un coaching organizativo habría podido mejorar la eficacia de la actuación de las dos mujeres. O quizás no, y lo que se necesitaba era ir a buscar más horas de "manos". Esta valoración de carga de trabajo habría sido muy importante para el PI-con. Si el problema era de "más manos", se habrían tenido que considerar todas las posibilidades: a) uno de los nietos es mayor de edad y no estudia, b) en la parroquia hay un grupo de mujeres que practican la caridad de manera activa, c) se habría tenido que hacer una prospección en la familia más cercana, etc.
5. En un PI-con de estas características, siempre se deben tener en cuenta las cualidades del cuidador: qué valores tiene, qué carácter, qué motivaciones le hacen ser cuidador, etc. En estos puntos pueden radicar las diferencias entre un buen PI-con o uno que no funcione.

Para combatir descoordinaciones tan desafortunadas como las de Antonio sólo hay un camino (al menos a mí me lo parece): el equipo del trabajo social comunitario y el equipo de atención primaria, con el apoyo de los especialistas del hospital, deben prever el plan terapéutico que más se adapte a las circunstancias de cada paciente, y el comprador de servicios debe colaborar haciendo factible la financiación de cada uno de estos planes individualizados. Los recursos están, pero desgraciadamente lejos de donde se necesitan.

Jordi Varela
Editor