La exploración física se reivindica

El síndrome vestibular agudo, caracterizado por mareo, náusea y vómito, a menudo se debe a una neuritis local del oído interno, a pesar de que el médico no puede olvidar de que en estas sintomatologías debe descartar el ictus vertebrobasilar, una etiología menos frecuente, pero lógicamente bastante más grave. He elegido esta afección debido a que el neurólogo David Newman-Toker de Johns Hopkins (y su equipo) han sistematizado HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploración que no requiere nada más que un poco de oficio básico de neurólogo: a) se pide al paciente que mueva la cabeza mirando fijamente la nariz del observador, b) se valora el nistagmus en la mirada lateral, y c) se tapa un ojo del paciente con la mano mientras el otro mira fijamente la nariz del observador y después se destapa repentinamente. Entendiendo que los médicos de familia y los médicos de urgencias saben hacer (y probablemente hacen) la exploración neurológica esencial ante un síndrome vestibular persistente, deberían tener presente que el estudio publicado por el equipo de Newman-Toker en la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrado un 100% de sensibilidad y un 96% de especificidad para descartar un ictus vertebrobasilar en personas con síndrome vestibular agudo, unos valores que superan los de la resonancia magnética nuclear.

Las apps de salud llaman a la puerta del consultorio

Questioning the Value of Health Apps http://t.co/63FSX30bVH via @nytimeswell #mhealth #hcsm #edoctor
— Matthew Katz (@subatomicdoc) marzo 18, 2015

Matthew Katz, oncólogo radioterapeuta y blogger, es el autor del tweet que nos remite a un artículo publicado en The New York Times sobre el valor de la proliferación de apps de salud. Según dice el periodista Joshua Krisch en el texto, ya hay más de 100.000 apps disponibles con una previsión de negocio para el 2017 de 26.000 millones de dólares, pero el mismo periodista avisa de que se debería diferenciar entre dos tipos de apps: las apps reguladas y las no reguladas.

Ejemplos de apps reguladas

Para los pacientes con diabetes mellitus hay varias apps que les sirven de libreta de notas para las variables que les son vitales: glucemias, peso, etc. Este tipo de apps son muy útiles para pacientes lábiles, ya que grafican el seguimiento, y si conviene envían los datos a la historia clínica. Otras apps, como AliveCor (aprobada por la FDA), trabajan con sensores externos que permiten monitorizar el ritmo cardíaco. En este grupo de apps reguladas también se debería considerar HemMobile, una app de Pfizer que ayuda a los hemofílicos a disponer de un seguimiento de las infusiones del factor antihemofílico. Esta app está supervisada por un comité técnico de la propia compañía.

El camino de la excelencia

Nos podemos plantear si somos buenos profesionales o nos hemos acomodado demasiado. Si somos buenos trabajadores o podemos hacer mucho más. Si tratamos bien a nuestros empleados o bien si nos toman el pelo. En este caso, ¿les podemos exigir más? ¿Cómo les planteamos que pueden hacerlo mejor?

Whiplash ha sido una de las películas mejor valoradas de la temporada. La historia de Andrew, joven ambicioso que quiere llegar a ser el mejor baterista de jazz, que se inscribe en la mejor escuela de Nueva York (del mundo!) y que tiene que enfrentarse a un profesor que le exige todo lo que puede dar y más. Whiplash nos muestra el camino de la excelencia asumido por maestro y pupilo. Sin embargo pienso que está muy alejado de lo que habría que plantear en nuestras organizaciones.

"Risk Savvy" o la comprensión del riesgo, según Gerd Gigerenzer

Gerd Gigerenzer, Director de Harding Center for Risk Literacy del Max Planck Institute for Human Development de Berlín, ha publicado "Risk Savvy. How to make good decisions" (Penguin 2014). Se trata de una obra que aborda las dificultades de tomar decisiones en entornos inciertos y la necesidad de saber comunicar los riesgos de manera comprensible. Según el autor, de acuerdo con su propia experiencia, un 80% de médicos no entienden el significado de un resultado positivo en una prueba diagnóstica y, siguiendo en esta línea, en un estudio australiano, de 50 médicos consultados, sólo 13 respondieron que entendían el concepto del "valor predictivo positivo" (que es la probabilidad de tener una enfermedad si una prueba específica sale positiva), pero finalmente sólo uno de ellos fue capaz de explicarlo correctamente. En un post de este mismo blog, "Too much mamography" o el espejismo de los cribajes, Cristina Roure explicó que el riesgo de una mujer de tener cáncer de mama después de haber mostrado una lesión sospechosa en una mamografía preventiva es del 10%, cuando la mayoría de médicos cree que es del 90%. Con esta introducción ya se ve que deberíamos considerar el libro de Gigerenzer imprescindible para poder practicar medicina en un mundo de probabilidades.

Consejos para conseguir que su médico le escuche

How to Talk So Your Doctor Will Listen http://t.co/maf43wgMrg ht @HITpol pic.twitter.com/WWsBvCuUfE
— Brian Ahier (@ahier) marzo 3, 2015

Brian Ahier es un profesional que en las redes actúa de hub especializado en sanidad, tecnología y gobierno 2.0; y es él quien nos conduce a un post de la periodista Elizabeth Renter (USNews) que comienza diciendo: "Asegúrese de que su voz es escuchada y de que sus preocupaciones han podido ser dirigidas en los escasos 15 minutos que su médico, como mucho, le concederá."

Según explica Renter, un estudio publicado en Annals of Internal Medicine ha averiguado que sólo el 23% de los pacientes tienen la oportunidad de poder explicar todo lo que quieren decir en una consulta médica, y en otro trabajo distinto se ha observado que cuando el médico es un residente, sólo pasan escasamente 12 segundos (de media) antes de que el paciente no se vea interrumpido por el joven profesional.

ResearchKit: nuevas apps para la investigación médica

La semana pasada Apple presentó una novedad que pretende revolucionar la investigación médica. Se trata de ResearchKit, una plataforma de software de código abierto diseñada para que hospitales y centros de investigación puedan realizar estudios médicos.

Con ResearchKit, los usuarios (de iPhone, claro) podrán contribuir desinteresadamente a la investigación médica si deciden compartir sus datos de salud previamente registrados en el HealthKit, la app de Apple de registro de parámetros de salud.

Disponible de momento sólo en los Estados Unidos, ResearchKit nace de la mano de importantes instituciones médicas, con las siguientes aplicaciones:

Big Med o la medicina al por mayor

Hace unos meses, Josep Maria Monguet publicó un post en este mismo blog sobre la medicina low cost en la India, y en esta línea me ha parecido interesante comentar un artículo de Atul Gawande en The New Yorker con unas reflexiones comparativas entre la medicina y las cadenas de restaurantes. "En la medicina, dice Gawande, intentamos proveer una gama muy amplia de servicios a millones de personas a costes razonables y a un nivel de calidad aceptable, pero la realidad es otra: los costes no paran de aumentar, el servicio que ofrecemos es mediocre y la calidad irregular. Cada médico tiene su propia manera de hacer las cosas y las variaciones en los resultados, incluso dentro de un mismo centro, son inexplicables.

Dave Luz, el gerente regional de Cheesecake Factory en el área de Boston, explica a Gawande que su madre, con Alzheimer avanzado, el otro día tuvo una caída en casa y la llevaron a urgencias, donde los médicos la visitaron, le hicieron varias pruebas y la dejaron toda la noche en observación. Luz recibió tres tipos de explicaciones: de los médicos de urgencias, del internista de la sala de observación y de un especialista, y no fueron precisamente coincidentes. Enseguida se dio cuenta de que allí no había un plan. A la mañana siguiente, una enfermera les dijo que su madre estaba bien y que le prepararían el alta, pero debido a que la enfermera encargada estaba desayunando, tendrían que esperar, y aquel proceso, aparentemente burocrático, se prolongó hasta la tarde porque no encontraban el médico que tenía que hacer el informe de alta y, para acabarlo de arreglar, a la hora de vestir a la madre, la auxiliar se hizo la escurridiza y Luz tuvo que arreglárselas solo. Con los papeles del alta iba la programación de una visita de control para recoger los resultados de los urinocultivos y otra para ir a ver un neurólogo. Un par de semanas más tarde, el neurólogo, tras una exploración que duró un par de minutos, pidió nuevas pruebas (por cierto algunas coincidían con las que se habían hecho en urgencias) y recetó unos medicamentos que, una vez preguntado, él mismo admitió que no servirían para nada. Dave Luz dice que este tipo de desorganización entre profesionales y circuitos, esta falta de plan global, se la ha encontrado en todas partes donde ha tenido que ir para acompañar a su madre a recibir cuidados médicos.

Prácticas de valor: formar a los nuevos médicos en atención paliativa

#Palliative care is an essential component of training the next generation of doctors: http://t.co/dmylcZHfCo from @AcadMedJournal #hpm
— Thomas W. LeBlanc (@tomleblancMD) febrero 15, 2015

El Dr. Thomas LeBlanc, hemato-oncólogo de Duke, a través de su tweet, nos remite a un artículo de "Academic Medicine", que comenta varios estudios que demuestran que recibir atención paliativa en los procesos avanzados no sólo garantiza un periodo final más confortable para las personas, sino que, sorprendentemente, alarga la vida (ver post "Atención paliativa precoz: + calidad + cantidad de vida"). Como dice el Dr. Atul Gawande: "Las personas viven más sólo cuando paran los intentos de vivir más".

La gestión clínica: ¿estamos hablando de un tema político-sindical?

Me ha parecido de interés introducir esta cuestión ya que, en estos momentos, nuestro nivel de perplejidad seguramente se incrementa cuando observamos (o sufrimos...) como se están abordando ciertos temas que, en principio, calificaríamos como meramente técnicos. Por motivos profesionales, he realizado una reciente inmersión en el abordaje de la gestión clínica (GC) en distintas regiones de España, y al profundizar en la temática uno no puede dejar de asombrarse ante lo que acontece. Resumiendo la situación: nos encontramos con que una administración sanitaria que propone, de una forma más o menos reglamentada, el desarrollo de programas de gestión clínica, a partir de aquí se ha de enfrentar con una fuerte oposición político-sindical que acusa a gestores y profesionales de “privatizadores”. Sinceramente desconozco los orígenes, pero es de suponer que algo no se ha hecho bien entre las varias partes implicadas.

Hospitales: 10 reformas estructurales necesarias

           

Los hospitales son estructuras que generan una influencia poderosa sobre el global del sistema sanitario. Su eficacia en la resolución de ciertas patologías agudas, sobre todo quirúrgicas, les da un gran prestigio social. Esta circunstancia no debería, sin embargo, ocultar dos problemas estructurales que están lastrando su perspectiva:

a) El primero de los problemas es de tipo interno. Las burocracias propias están mostrando signos de fatiga y ello repercute en la calidad de sus servicios, y sobre todo en la seguridad de los pacientes ingresados.

b) El segundo problema es de tipo relacional. La superioridad jerárquica de los hospitales les ha mantenido alejados de la realidad comunitaria y de la atención primaria, y eso es ahora una dificultad seria para afrontar, de manera integrada, la atención a la cronicidad compleja y a la fragilidad geriátrica.

Sobrediagnóstico bajo microscopio

Overdiagnosis under the microscope http://t.co/YBmkAeSpjE HT @ESOncology
— Ash Paul (@pash22) febrero 16, 2015

La tercera Preventing Overdiagnosis Conference prevista para el próximo mes de septiembre (US National Cancer Institute) tiene por objetivo analizar los impactos sociales (e individuales) del uso de pruebas diagnósticas con evaluaciones controvertidas. "Diagnosticar cuanto antes parece, de entrada, una buena idea, pero ¿qué pasa si los instrumentos disponibles para ello son demasiado torpes para distinguir entre cachorros de tigres y de gatos? Si esta es la situación, cuando más amplios se hagan los cribajes, más personas estarán expuestas a recibir cuidados inapropiadas". Así empieza el artículo de la revista Cancer World del mes pasado (lo pueden obtener activando el link del tweet de la semana), con un contenido que calienta motores para la próxima conferencia, del cual les he extraído tres ejemplos para entrar en materia:

Del Triple Aim al Quadruple Aim

Los adeptos al Blog Avances en Gestión Clínica estarán familiarizados con el término Triple Aim acuñado por Donald Berwick del Institute for Healthcare Improvement de EEUU¹, que reconoce ​​ aquellos proyectos clínicos que alcanzan simultáneamente el triple objetivo de:

1. Mejorar la experiencia de los pacientes (satisfacción y calidad)
2. Mejorar los resultados clínicos en la población
3. Reducir costes per cápita de la atención sanitaria

Podemos aumentar la calidad a costa de incrementar el coste, o bien reducir costes a expensas de la calidad de la atención a los pacientes o a costa de los resultados clínicos. Pero según Berwick, únicamente concentrándonos en alcanzar de manera equilibrada los objetivos en las tres dimensiones de forma simultánea podemos mejorar la atención sanitaria de una población. El concepto resulta atractivo pero es más fácil de entender que de implementar.

Recientemente han aparecido voces críticas que afirman que el Triple Aim se queda limitado y debería contemplar, si me lo permiten, “una cuarta pata” u objetivo: la satisfacción de los profesionales sanitarios.

4 hábitos de las organizaciones sanitarias de alto valor, según Richard Bohmer

En un artículo en Harvard Business Review, Fixing Health Care on the Front Lines, Richard Bohmer presentaba los tres pilares de la gestión clínica moderna (ver post: La gestión clínica como motor de cambio). Me gustan las aportaciones de Bohmer porque siempre mira como puede hacer bajar los conceptos al mundo real, por lo que me ha parecido oportuno comentar otro trabajo de él, éste publicado en NEJM, The four habits of high-value health care organizations, donde plantea una cuestión bien lógica: si se quieren fomentar las prácticas clínicas de valor, se deberá contar con organizaciones sanitarias también de valor y, por este motivo, el autor ha estudiado las formas de trabajar de las instituciones sanitarias norteamericanas que están presentando los mejores resultados en efectividad clínica y costes (haciendo referencia a los outcomes de Michael Porter), y ha extraído 4 hábitos que, según él, deberían ser exportables: