James McCormack, un profesor de farmacia de la British Columbia University, en su canal de youtube, ha colgado un videoclip que adapta la canción del grupo Travelling Wilburys, "End of the Line", para convertirla en "End of the Guidelines". El video empieza con la escena de "La vida de Brian" donde el falso Jesucristo, el actor Graham Chapman, se dirige a sus seguidores desde la ventana de su casa para decirles: "Estáis equivocados. No tenéis ninguna necesidad de seguirme. No debéis seguir a nadie. Sed vosotros mismos. Cada uno de vosotros es una persona distinta."
El video cuenta con el apoyo de más de treinta profesionales destacados en el campo científico del "right care", entre ellos, Glyn Elwyn (Darmouth Institute), Paul Glasziou (Bond University), Shannon Brownlee (Lown Institute), Victor Montori (Mayo Clinic), Ray Moyniham e Iona Heath.
Tres mensajes claros
- El hecho de compartir las decisiones clínicas con los pacientes no debe ser un agregado de las guías de práctica clínica, debe ser el fundamento.
- La mayoría de las guías de práctica clínica ignoran los valores y las preferencias de los pacientes y no aportan una información equilibrada de los beneficios y perjuicios de las propuestas diagnósticas y terapéuticas.
- Casi todas las guías de práctica clínica dicen qué hay que hacer, en lugar de dar elementos para analizar y discutir las opciones de los tratamientos.
Una recomendación para los redactores de guías de práctica clínica
Por favor, paren de escribir instrucciones y ofrezcan, en cambio, estimaciones aproximadas de qué podría pasar si no se hace nada y de qué pasaría si se actúa y, en este caso, además de los resultados esperados, deberían añadir valoraciones de los efectos secundarios, los efectos indeseables y los costes de cada opción de tratamiento.
Jordi Varela
Editor
Muy buena entrada.
ResponderEliminarTienes mucha razón.
Más prevención cuaternaria y más toma de decisiones compartidas en una atención centrada en la persona.
Muy buena entrada.
ResponderEliminarTienes mucha razón.
Más prevención cuaternaria y más toma de decisiones compartidas en una atención centrada en la persona.
Yo lo que veo es cierto afán por volver a la infalibilidad de la firma del médico para todo... Lo siento pero esto es el siglo XXI, es fundamental seguir guías basadas en evidencia, que solo pretenden orientar, y no son tan cerradas como este artículo pretende hacer ver.
ResponderEliminarActuar con las prácticas clínicas de mayor valor es clave. Totalmente de acuerdo. Pero las GPC no contemplan la opinión de los pacientes.
Eliminar¿Alguien está obviando que los comités editoriales de la mayoria de GPC tienen serios conflictos de interés? Una revisión de 14 GPC cardiovasculares europeas y americanas constataron que el 88% de los comités editoriales tenian vínculos de la industria.
EliminarLos médicos somos partícipes voluntariamente o involuntariamente de las 200.000 muertes anuales asociadas con los medicamentos (se trata ya de la 3ª causa de muerte en nuestro medio).Si no somos conscientes de todo esto es que vamos mal.En el siglo XXI precisamente no deberían pasar estas cosas.
Comentario en relacionado con el debate en twitter de María Zamora @Maria_EIR16 y @LuisAranton
ResponderEliminarLa corriente de pensamiento que hay detrás del video está formado por profesionales defensores de usar la mejor evidencia posible. La crisis de credibilidad de las GPC, según ellos, y yo me sumo a esa opinión, no está en la calidad intrínseca de ellas (hay algunas de muy buenas) sino en su falta de adaptación a la realidad de los pacientes, especialmente a los complejos, y lo que es peor, a compartir las decisiones clínicas. Quizás por ello, en los últimos años, NICE ha desarrollado "Do not do recommendations", que no son más que cápsulas de evidencia de más fácil introducción a la compleja práctica clínica actual que las GPC.
A los defensores de la evidencia a ultranza:
Eliminar¿qué podemos hacer en los casos complejos que atendemos en nuestra práctica diaria, donde la comorbilidad no es la excepción, es la norma?
¿Es posible seguir 2, 3, 4, 5 o las GPCs que hagan falta con todas sus recomendaciones en cada paciente?
Otra importante limitación que aprecio es que en nuestra actividad asistencial usamos multiples estrategias, basadas en practicas clínicas de valor, que son difícilmente evaluadas por un ensayo clínico, por lo que quedan con un grado bajo de recomendación.
GPCs sí, aunque con moderación, son herramientas útiles según las manos que las usen. No está mal que de cuando en cuando nos cuestionemos su utilidad, y por supuesto que incoporemos lo que piensa la parte más implicada en la decisión.
Interesante debate...
ResponderEliminarClaro que hay Guías muy buenas; pero también otras que se hacen llamar GPC y no lo son, o al menos no han generado las recomendaciones de la manera más adecuada.
La posible falta de adaptación a la realidad de los pacientes complejos para la toma de decisiones clínicas adecuadas, está relacionado con ambas consideraciones... pero tampoco podemos escudarnos solo "en que lo dice la GPC"; recordemos que "La mejor práctica clínica es aquella que conjuga la mejor evidencia científica disponible, con la mejor y más amplia experiencia clínica, pero siempre respetando las expectativas y valores del paciente"
Estoy con vosotros. GPC basadas en evidencias, explicitar los conflictos de interes
ResponderEliminarEl profeaional medico debe desarrollar habilidades para tomar decisiones compartidas con los pacientes segun edad comorbilidades y valores personales de cada paciente para afrontar su vida con salud y enfermedad... para ello, tiempo en consulta, formación para saber hacerlo y practicar...
EliminarEntre indicación y adecuación hay diferencias claves y sutiles. En la adecuación contemplamos contexto y opinión, y en la indicación seguimos ciegamente recomendaciones GPC.El buen clínico usa GPC adecuada al contexto.
EliminarFernando Galve.
Nos haría falta un “conjugador” de GPC, que las clasificase en orden de prioridad en cada uno de nuestros pacientes, luego le hacemos un “presupuesto de salud” para el paciente, otro para la familia y otro para el gerente del centro, con los resultados, se pasa a una base de datos y se obtiene la mejor opción para ese paciente. El médico y el resto de profesionales de la salud, lo debaten y llegan a un acuerdo, que a través de un portavoz se lo comunica al paciente, familia y gerencia. Habitualmente el paciente y familia, no entienden mucho (doctor, haga lo que usted crea conveniente, estamos en sus manos), y el gerente tampoco (yo, ya les he dicho que es lo que tiene que hacer y como lo tiene que hacer) y todo esto en el eterno tiempo de diez minutos y vuelta a comenzar, pues el siguiente paciente ya está entrando por la puerta.
EliminarEsta es nuestra medicina basada en la evidencia, la telemedicina, la medicina basada en el paciente (disculpe en la persona), con tomas de decisiones compartidas y el resultado, el actual.
No sé cuál es la mejor opción. La actitud es fundamental, pues la aptitud se nos supone. La medicina bebe en las mismas fuentes que el siglo XXI. Por un lado nos da congresos de telefonía móvil, donde las últimas novedades son inconcebibles/incomprensibles por la mayoría de la población. Al lado del congreso, múltiples aspectos de la miseria humana.
Otro aspecto a tener en cuenta, es la imitación o copia de este modelo de GPC, en profesiones donde el concepto cuidar era básico y ahora se pretende mejorar con la incorporación de nuevas GPC, que juntamente con la informática, han cambiado el paradigma de cuidar por el de “registrar”.
Como conjugar todos esos conocimientos y avances científicos con el día a día, con la salud más básica de las personas, con su más elemental dignidad. Creo que nos harían falta otro tipo de GPC, más transversales e interdisciplinares, pues las actuales son difíciles de entender y aplicar, incluso por la profesión médica, que es la garante de las mismas.
Las GPC son instrumentos para mejorar la variabilidad clínica, pero son instrumentos limitados (no pueden cubrir toda la realidad de un paciente, habría que hacer una por cada individuo, y ni tan siquiera, porque cada persona pasa por momentos y circunstancias cambiantes -deberíamos nacer con un libro de instrucciones bajo el brazo, y no un pan) y con graves problemas de seguridad, de conflictos de interés y de aportación de datos. Una de las cosas que se echan de menos es que en aquellas recomendaciones basadas en ECCA, deberían aparecer los datos como riesgos absolutos, con sus NNT correspondientes e intervalos de confianza. Es lo mínimo para poder comparar alternativas y saber qué puede pasar si no hacemos nada. En el resto de recomendaciones deberían venir bien argumentadas las razones. Y deberían venir siempre muy claras las excepciones, las zonas grises y los agujeros de conocimiento: esas situaciones inexploradas donde no tenemos ni idea: no hay estudios, es opinión de expertos, es porque toda la vida se ha hecho así,... Hasta que no lo sean, mejor no aplicar GPC o hacerlo con mucha precaución, más como una herramienta (como las tablas de riesgo CV) que como una ley de tratamiento adecuado, que es como se suelen usar hoy en día...
ResponderEliminar