Final de vida: La muerte de Luis XIV (Albert Serra, 2016)

Es un placer cerrar el año en este blog refiriéndome no sólo a una de las mejores obras del año, pero también a una película que puede todavía verse en la cartelera. La muerte de Luis XIV, además de ser la cinta más accesible del inefable Albert Serra, es una obra bella, sensible y vinculada absolutamente a la intención de estas líneas.

Al inicio de la película, el Rey Sol contempla, ya sentado en una primitiva silla de ruedas, el único exterior que veremos en toda la obra y el último que él verá. Testigo del poder terrenal, el paisaje que contempla el monarca se ve como un sueño que precede al que se convertirá en la pesadilla de sus últimos días. A partir de allí su autonomía se va limitando y su poder se desvanece. El rey deja de ser todopoderoso y pasa a ser un paciente débil e indefenso. 

Los tres retos de la calidad: percepción, seguridad y adecuación

La calidad de un producto es una cuestión subjetiva. Supongamos que un grupo de personas discute sobre la calidad de un coche. En la conversación aparecerán conceptos como: consumo, rendimiento, diseño, seguridad, prestaciones o durabilidad. La reunión, seguramente, acabará en desacuerdo, porque cada persona tenderá a juzgar la calidad del vehículo según su manera de ver las cosas. Si para valorar la calidad de un producto hay casi tantas opiniones como personas, el asunto es mucho más sensible cuando se trata de servicios sanitarios, donde la percepción es la clave.

Por este motivo, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, pensó que si lograba unir la excelencia de sus servicios médicos a la mejora de la experiencia del paciente, entonces su institución sería imbatible. Con esta visión creó un nuevo impulso basado en la siguiente definición: "La experiencia del paciente se personaliza en cualquier profesional y se concreta en cualquier detalle que cada enfermo percibe desde el ingreso hasta el alta." En la misma línea, Peter Pronovost, un intensivista experto en calidad de Johns Hopkins, defiende que es un error que los hospitales centren esfuerzos en las encuestas de satisfacción, dice que, por el contrario, les sería más provechoso preguntar a ciertos pacientes seleccionados qué propuestas harían por mejorar la experiencia durante la hospitalización. En Johns Hopkins así lo están haciendo, y dicen que las ideas que transmiten ciertos pacientes les están forzando a hacer cambios estructurales que mejoran directamente la calidad de sus servicios.

Sobrediagnóstico en depresión: hay puertas que es mejor no abrir

Lo  avisaba la joven Cecilia a sus 13 años en la genial película de Sofía Coppola, basada en la novela homónima, “Las vírgenes suicidas”:

-Obviamente doctor, usted nunca fue una niña de 13 años.

Es evidente que la depresión en niños y adolescentes es una importante causa de discapacidad y genera un gran sufrimiento a la persona y a todo su entorno, por lo que requiere de un manejo específico y adaptado a las necesidades de esa edad. Basándose en la gravedad de esta patología, la disponibilidad de herramientas de cribado eficaces en la detección de depresión y de un tratamiento que mejora el pronóstico, la United States Preventive Task Force recomendó en 2009 el cribado de depresión para todos los adolescentes en un entorno médico e integrado con los servicios de salud mental, a pesar de no disponer de ensayo previos que justificaran esta intervención.

El cirujano inglés, a propósito de Henry Marsh

No hace demasiado escribí sobre Ian Harris, un traumatólogo australiano, después de haber leído su libro "Surgery, the ultimate placebo". Recuerdo que Harris defiende el rigor en las indicaciones quirúrgicas tras haber observado que más de la mitad de la cirugía que se practica no tiene suficiente apoyo de evidencia científica consistente. Ahora he terminado el libro "Do no harm" traducido al castellano por "Ante todo no hagas daño", de Henry Marsh, un neurocirujano inglés en el dintel de la jubilación, y me veo inmerso inevitablemente en la comparación entre los dos textos: el primero, el de Harris, es un ensayo escrito por alguien que ama la cirugía y que cree que demasiado a menudo se practica con escaso rigor, mientras que el segundo, el de Marsh, es una biografía de gran nivel literario, no en vano ha recibido varios reconocimientos, elaborada a partir de las notas que el cirujano ha ido tomando a lo largo de su carrera. Marsh, como Harris, es un apasionado de su trabajo, pero su aportación literaria no procede de la exaltación científica sino de los aprendizajes que ha sacado de los propios errores. El veterano neurocirujano inglés no ha publicado ninguna investigación reveladora, no ha liderado ningún descubrimiento innovador. Su honestidad y sus manos son su fuerza.

Toma de decisiones impopulares

Están por ver los efectos y la magnitud que tendrá la ola de populismos que se alza a ambos lados del Atlántico y del eje político derecha-izquierda. El ministro de salud griego fumando en rueda de prensa o el prometido "repeal and replace" de Trump con el Obamacare son breves muestras de lo que está por venir.

Según Wikipedia, el concepto de populismo deriva de pueblo y literalmente denomina a la estrategia de las corrientes políticas que buscan el apoyo de las clases populares. A pesar de la tendencia huidiza (casi enfermiza) a afrontar la realidad, tarde o temprano, populistas de derechas y de izquierdas se verán obligados a tomar decisiones que no resultaran simpáticas al pueblo.

Premonitoriamente, la OMS publicó en 2005 el resultado de la deliberación de expertos en política sanitaria sobre las lecciones aprendidas en la implantación de reformas impopulares en salud pública justo antes de la severa irrupción de la crisis económica de 2008. Cerrar camas y hospitales en Austria y Holanda, prohibir o restringir el consumo de alcohol y tabaco en Bélgica, Irlanda, Malta, Noruega y Finlandia o introducir y ampliar copagos en Eslovenia fueron las experiencias de las que se extrajeron los aprendizajes. Se reconoce que las razones que justifican estas decisiones no son comparables. No es lo mismo reducir la oferta sanitaria para disminuir el gasto, que prohibir fumar en bares y restaurantes. Sin embargo, la similitud en los efectos negativos que tienen sobre la opinión pública justifica que sean analizados conjuntamente.  

Autogestión: la identidad de Buurtzorg

Frederic Laloux en "Reinventar las organizaciones" describe las empresas teal-evolutivo como las que se basan en el crecimiento personal de sus trabajadores y escoge Buurtzorg Netherland como una organización a la que deberíamos prestar atecnión si somos de los que creemos que ha llegado la hora de hacer las cosas de otra manera.

¿Qué es Buurtzorg Netherland?

Algunos de nosotros tuvimos la suerte de escuchar a Jos de Blok, el fundador de la empresa, el pasado 21 de octubre, en la Jornada de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, "¿Es posible crear océanos azules en la sanidad?", pero si no fue su caso, me gustaría aclararles que Buurtzorg Netherland es una empresa sin ánimo de lucro, que nació en 2007 en Holanda, cuando un grupo de enfermeras comunitarias repensó su trabajo y creyeron que, en lugar de ir a los domicilios a ejercer las funciones propias de su profesión, se deberían erigir en referentes de los pacientes, por lo que pasaron a hacerse cargo de la atención a sus necesidades globales.

No lo sé... pero me parece que los tiempos están cambiando

El futuro de la atención sanitaria es un tema que se reproduce de una manera iterativa en muchos debates. Las visiones más académicas o las que parten de la observación de la realidad tienen elementos comunes. El número de profesionales (se necesitarán más médicos y enfermeras, se afirma con rotundidad), hasta qué punto se reducirá el peso del hospital y ganarán protagonismo las intervenciones en la comunidad, la educación sanitaria de la población es muy importante o de qué manera vamos a hacer sostenible un sistema que ha aportado mejoras relevantes durante los últimos años, pueden ser ejemplos de estos lugares comunes de todos los debates.

Todos hacemos predicciones sobre el futuro y cuando las hacemos solemos evidenciar un par de puntos débiles: de un lado muy a menudo partimos de "prejuicios" (según el diccionario de la RAE: Acción y efecto de prejuzgar / Opinión previa y tenaz, por lo general desfavorable, acerca de algo que se conoce mal) y por el otro nos basamos demasiado en las "suposiciones" (suponer que todo debe evolucionar y que no habrá disrupciones y, muy importante, que sin preguntar ya se sabe el punto de vista del paciente / ciudadano). Hablar del futuro es un poco aventurado. Y al final en muchos de estos debates se proponen más soluciones que no preguntas. Marina Garcés sugiere que, a veces, vale la pena decir "No lo sé". Un "no lo sé" que no quiere decir ignorancia. Un "no lo sé" que significa dar un paso atrás para analizar los problemas con una mirada crítica (conferencia de M. Garcés "inacabar el mundo", en el CCCB, febrero 2016), este espíritu crítico rezuma en todos los capítulos de su magnífico libro "Fuera de clase" (Arcadia, 2016).

¿Nos podríamos organizar de otro modo?

Frederic Laloux, en "Reinventar las organizaciones", un libro revelador, al menos para mí, nos invita a repensar la forma en que gestionamos las empresas. La era de internet -dice- ha precipitado una nueva visión del mundo que contempla la posibilidad de una inteligencia distribuida en vez de una jerarquía vertical. Según Laloux deberíamos ser capaces de inventar una forma de trabajar juntos más poderosa y más significativa si cambiásemos nuestro sistema de creencias.

En la primera parte del libro, el autor hace un análisis evolutivo de la forma en que los humanos organizamos las empresas, que me ha parecido colorida y clarividente, y por eso he preparado un resumen (para más detalles recomiendo ir a las tablas que están al final de los capítulos 1.1 y 2.3):

Organizaciones Rojo-Impulsivo

Basadas en el miedo. Apropiadas para situaciones caóticas. Manda el más fuerte que a la vez es quien distribuye el trabajo. Las retribuciones están marcadas por el dueño. Ejemplos: las tribus, la mafia.

Para mejorar el gasto hay que reducir el coste

Es bien conocido que el presupuesto destinado a los servicios de salud ha soportado una reducción acumulada bestial en los últimos años. Es un hecho no deseable, pero no se puede negar el mérito de haber sufrido y de haber resistido el recorte, los profesionales en primera instancia y los usuarios en su propia piel. Triste pero meritorio.

El presupuesto de salud difícilmente será mucho mejor a corto-medio plazo pues la coyuntura es la que es y por definición el déficit público tiene techo. Lamentarnos de que no se han gestionado bien los recursos durante las "vacas gordas" ahora no conduce a nada. Aunque parezca una contradicción, la gestión del gasto no se podrá mejorar si el sistema de salud y los usuarios, juntos, no somos capaces de limar los costes evitables y que nos lastran. Sólo así podremos liberar recursos y destinarlos a hacer más eficiente el sistema.