Mejorar las urgencias y los servicios del territorio: defragmentando el sistema

En varios artículos de este blog se puede leer que uno de los retos a vencer en nuestro y en la mayoría de sistemas sanitarios es la excesiva fragmentación en la atención sanitaria que conduce de forma inevitable a duplicidad de pruebas y a otras disfunciones que crean bolsas de ineficiencia y malfuncionamiento. Se han ofrecido varias propuestas para mejorar la continuidad asistencial y disminuir la fragmentación con el objetivo de mejorar la calidad de la atención al ciudadano, aumentando la eficacia y la eficiencia del sistema.

De la fragmentación tampoco escapan los servicios de atención a las urgencias y las emergencias. Así si miramos hacia el NHS, podemos encontrar un informe publicado por el Royal College of Emergency Medicine con la Patients Association (Time to Act–Urgent Care and A&E: the patient perspective) publicado en mayo de 2015, que concluye que los servicios de urgencias de atención primaria deben estar con los de los hospitales. En este sentido, ya en el año 2013, Bruce Keogh, director médico del NHS, hizo la misma recomendación. En el informe de 2015, se comenta que los servicios de ubicación conjunta deberían incluir a los médicos de urgencias, médicos de familia, personal de enfermería, equipos de atención a la fragilidad, de cuidados paliativos y de salud mental. También se comenta que los farmacéuticos y dentistas podrían contribuir a la eficiencia y a la eficacia del servicio.

A pesar de que menudo se oye que convendría pasar parte de la actividad de las urgencias hospitalarias a la atención primaria, esta argumentación no debería ser el motivo por el que se reorientase la atención urgente. Cualquier acto asistencial debería ser realizado mayoritariamente por quien lo sabe hacer, tiene los medios para hacerlo y lo hace a un coste razonable. Si miramos lo que pasa en Cataluña, veremos que la gestión de las urgencias ha seguido un camino que se ha focalizado en la reducción de la fragmentación a través de mejorar la coordinación. Esta coordinación se ha incrementado fundamentalmente a través de la promoción del teléfono "061" que ha centralizado la gestión de las urgencias y la movilización de recursos en función de las necesidades. El problema está en que sólo una proporción muy pequeña de la demanda realizada por los ciudadanos a los servicios de urgencias ha sido guiada (prefiero este término al de "filtrada") por el "061". Otro problema es que los servicios hospitalarios y de atención primaria se contratan por conceptos diferentes: los hospitales, como es bien sabido, se financian por actividad y la atención primaria para dar el servicio (por estar disponibles).

Ya hay diferentes experiencias, en nuestro entorno, en las que el servicio de urgencias del hospital y la atención primaria comparten espacios e instalaciones (Hospital General de Vic, Consorcio Sanitario de la Anoia, entre otros). No he encontrado datos que analicen este modelo de funcionamiento, pero partiendo de la base de que los pacientes son clasificados según su grado de urgencia cuando hacen la demanda, siguiendo el modelo andorrano de triaje, es obvio que los menos graves mayoritariamente son derivados a los especialistas de atención primaria que atienden a un mayor volumen de pacientes, y los graves pasan directamente al segundo nivel asistencial. De esta manera, lo que se consigue es que la tasa de ingreso de pacientes visitados por los profesionales del hospital sea más alta que en sistemas fragmentados, y al mismo tiempo se fomenta el conocimiento mutuo de los profesionales del primer y segundo nivel asistencial y el empoderamiento profesional.

Otra variable a tener en cuenta es la espera de los pacientes en los servicios de urgencias. Si los pacientes se estratifican según su nivel de gravedad y se hacen circuitos más coherentes y participados por diferentes profesionales la espera de los menos graves para ser atendidos disminuye y aumenta la satisfacción de los mismos, a la vez que si un paciente debe ser ​​valorado por los profesionales del hospital la derivación es mucho más ágil.

Pero aunque la apuntada es una posible solución, hay otras. Por ejemplo, un programa integrado hospital-atención primaria para la gestión de pacientes con insuficiencia cardíaca en un área de más de 300.000 habitantes de la ciudad de Barcelona. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, junto con la insuficiencia respiratoria, de consulta a los servicios de urgencias hospitalarios e ingreso. Una vez analizados los resultados, el estudio concluía que este modelo se asociaba a una reducción significativa de la morbimortalidad de los pacientes. La clave del éxito del proyecto radica en la proactividad, la multidisplinariedad, la utilización de la atención no presencial y el empoderamiento del paciente y su familia. Hay otros ejemplos que demuestran, en el entorno de la enfermedad mental, que el beneficio de la co-localización de la atención primaria y el especialista en salud mental también aportan valor añadido a la atención, y también ha sido así en diferentes experiencias encaminadas a mejorar la atención a la salud de los pacientes de más edad.

A modo de conclusión: para disminuir la fragmentación del sistema hay que potenciar el conocimiento mutuo de los profesionales, fomentar los equipos multidisciplinares y la proactividad (aprovechando entre otras herramientas de comunicación y seguimiento no presenciales), elaborar objetivos comunes y apoderar a los pacientes y sus familias.