Atención integrada en el trópico: comparando Cuba y Kaiser

¿Es buena idea comparar un sistema de salud con escasez crónica de recursos con un sistema tan sofisticado y cómodamente financiado como el de Kaiser Permanente? Pienso que sí. 

En noviembre del año pasado, participé en un viaje de estudios a Cuba coorganizado por mi alma máter, la Escuela de Salud Pública de Harvard, y MEDICC, un grupo con sede en California que lleva años organizando intercambios educativos en medicina. Me apunté con una doble curiosidad. Me preguntaba: "¿Cómo habrá cambiado la isla en los últimos 15 años? ¿Cómo se habrán salvado, fidelistas o no, de la escasez crónica del 'período especial', o sea, de los años apodados 'no-venta'?". Y, sobre todo, "¿cómo se prestan servicios de salud con promesas y metas tan ambiciosas, al parecer directamente extraídas de la declaración Alma Ata?".

Las respuestas que encontré me intrigaron aún más. Una de las respuestas es: "ciencia molecular punta y monitoreo clásico". Con vistas al futuro, Cuba se lanzó a las nuevas tecnologías sin financiación de la big pharma ni intereses lucrativos, con los recursos a mano y con el apoyo brindado desde países solidarios, o menos hostiles o no intimidados por el embargo como Canadá o Finlandia. La investigación salubrista en Cuba se extiende desde el monitoreo epidemiológico de infecciones agudas, que aún surgen en la estación de lluvias, y de enfermedades transmisibles, como el SIDA y la hepatitis, hasta el monitoreo continuo de servicios de atención primaria de maternoinfantil, gestión de enfermedades crónicas, entre ellas, mentales, y servicios sociogeriátricos en la comunidad.

Lo anterior me lleva a la segunda respuesta clave: "dispensarización". La idea es simple. Dispensarización es el concepto del servicio nacional de salud basado en la atención primaria para la estratificación y luego gestión de la población a lo largo del continuum asistencial de la prevención, atención primaria, secundaria y terciaria –rehabilitativa. Por cierto, el concepto en sí no es ni nuevo ni espectacular y, sin duda, se asemeja muchísimo a Kaiser Permanente. Lo que sí es espectacular –a mí me impresionó bastante– es cómo se llena de vida en Cuba.

A través de la dispensarización, la población se divide en cuatro grupos de riesgo: 1) personas sanas, 2) personas de riesgo, 3) personas enfermas, y 4) personas con deficiencias o discapacidades ya avanzadas.

En la gestión poblacional, el enfoque claramente está en la prevención. A través de los centros de salud de barrio, se monitorea la salud de la población local. Por ejemplo, cada lunes, los equipos de los centros de primer nivel informan a los centros de segundo nivel de sus observaciones, contribuyendo así a los registros, que están manejados en los niveles superiores jerárquico-geográficos, y últimamente convergen en el Ministerio Nacional de la Salud Pública. En temporada de lluvias, una enfermera va de vivienda en vivienda para ver si hay casos de fiebre o de diarrea que puedan indicar un brote epidémico. El enfoque en prevención tiene mucho que ver con mantener a flote, a duras penas, un sistema de bajo coste en circunstancias que siguen siendo "especiales".

Es por este motivo que las medidas de monitoreo están flanqueadas por medidas salubristas de alfabetización en salud, como la educación en una alimentación sana y en un estilo de vida saludable. Más que esto, me llamó la atención como, en cada centro de atención básica, apelan al buen juicio del paciente de no sobreutilizar los servicios de salud, de concienciarlo del coste de las visitas médicas de los servicios prestados (la salud es gratis, pero cuesta).

Puntos en común

Liderazgo (y espero que los grandes de Kaiser, desde Kaiser y Garfield hasta Halvorson y Tyson, no se tomen mal este indicador de calidad, factor de éxito).

Una visión integrativa de salud, con el énfasis en mantenerla, evitar enfermedades y/o tratarlas lo antes posible; de ahí una integración vertical y horizontal lógica.

Prevención en centros de salud y a nivel individual.

Un enfoque de autogestión de salud (uso razonable y moderado de servicios, control de peso, medicina verde para males menores y estilo de vida saludable).

Una atención particular para gente vulnerable. En California está el departamento de Community Benefits, estrechamente vinculado al mapeo de la epidemiología socioeconómica. En Cuba, en cada municipio existen centros para la atención a jóvenes embarazadas, homosexuales, centros de salud mental y hogares de ancianos para la atención diaria.

Monitoreo e investigación. El énfasis en investigar para mejorar lo comparten los médicos y los líderes de ambos sistemas. 

Educación. Como Kaiser, que abrirá su primera escuela de medicina a partir de 2019 en Pasadena (California) para divulgar su modelo de salud total con misión social, Cuba ya tiene su escuela latinoamericana de medicina para "difundir" su concepto de dispensarización y prevención. La ELAM fue concebida e inaugurada en el año 2005.

Finanzas. Sí, hay similitudes también ahí. Pues tanto en Kaiser como en Cuba los incentivos financieros no impactan en la relación servicio-paciente. O como me dijo una vez un doctor de Kaiser: "Aquí puedo ser doctor. Fuera, todo va de dinero y poder".

Exportación. Vale añadir que el sistema de salud cubano, como el de Kaiser, también es un modelo de exportación. Desde la fundación de la ELAM, en 2005, se han graduado 25.000 estudiantes de medicina de todo el mundo. Exportación, además, también de servicios cirujanos y ortopédicos hacia otros países, y de médicos cubanos –que muchas veces son los primeros en atender a las víctimas en situaciones de emergencias– desde Venezuela hasta Sri Lanka.

Diferencias

Contexto. En un mercado altamente competitivo, Kaiser tiene que demostrar la superioridad de su modelo de salud total integrado a diario, a través de evaluación y calidad. En Cuba, mercado aún no hay (sectores paralelos, sí). Es simple: dadas las circunstancias de precariedad e incertidumbre no le queda otra opción que integrar; lo hace para sobrevivir. ¿Será que la escasez empuja a la creatividad?

Tecnología. El sistema HIT de Kaiser Permanente –HealthConnect– es la base y el corazón de todo. Sirve de enlace de servicios clínicos, gestión del paciente y de la población –miembros, para la comunicación entre EBS y paciente, visitas en video, como biblioteca virtual, base de datos para registros, planificación e investigación, y para la gestión de financiación y planes de seguros. Desde 2009, en Kaiser Permanent ya no existen ficheros ni archivos de papel: la conectividad virtual entre médicos, enfermeras, hospitales, gerentes y pacientes es total. En Cuba no es tanto así. Pese a la tecnología punta en la investigación científica, a nivel de servicios por ahora siguen en la edad de la pluma y el papel. La comunicación entre los niveles de dispensarización aún no es electrónica ni virtual, sino telefónica y/o directa. Esa es tal vez la diferencia más destacable. 

Retos

Sin duda, la precariedad económica y la incertidumbre política pesan mucho. Los más cualificados y los jóvenes se van de la isla. La vida en Cuba, actualmente, con y sin dispensarización, es una lucha, día a día. Con la llegada del turismo de masas, el país, con el sistema de salud, se enfrenta a una crisis profundamente existencial. Brotan, nuevamente, las diferencias de clase, entre los que tienen (propiedades inmobiliarias, educación, divisas...) y los que no. Un médico-catedrático jubilado muy reconocido, después de toda una carrera de docente en dos facultades de medicina, cuenta con una pensión de 80 dólares al mes y el salario medio de un médico ronda los 30-40 dólares. 

Creo que el modelo cubano tiene mucho que ofrecer no solo a países BRIC sino también a países de la UE que necesitan una reingeniería postcrisis de sus sistemas sanitarios. La buena arquitectura del sistema, el sin afán de lucro y el foco en la prevención del modelo cubano pueden serles de ayuda.