El potencial de las decisiones compartidas

El proyecto Essencial de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña celebró una Jornada de reflexión sobre el nivel de implementación de las recomendaciones para evitar prácticas clínicas de poco valor (son ya 60 desde 2013) y de ahí que los responsables de Essencial tuvieran la buena idea de invitar a Glyn Elwyn, investigador especializado en decisiones compartidas de Dartmouth Institute, a impartir la conferencia inaugural.

Según Elwyn, como se observa en la diapositiva: "Las decisiones compartidas son una manera de actuar en la que los médicos y los pacientes toman decisiones conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia disponible sobre las probabilidades de beneficios y efectos adversos de cada opción, contando con que los pacientes reciben el apoyo necesario para obtener información contrastada sobre sus preferencias". En esta línea, una revisión sistemática de Cochrane Collaboration demuestra que las personas que han tenido la oportunidad de tomar decisiones clínicas con el apoyo de materiales específicos (decision aids) admiten sentirse más preparadas, más informadas y tienen las ideas más claras sobre el valor de sus procesos clínicos, y probablemente son más conscientes de los riesgos de cada paso que adoptan.

Glyn Elwyn, en la presentación, hizo una pequeña demostración del poder de los materiales de apoyo, con dos ejemplos extraídos de la web Option Grid, promovida por él mismo y su grupo. En este punto, hay que tomar nota de un pequeño detalle de enfoque; en el modelo tradicional, para ayudar al paciente, prepararíamos un folleto explicativo para informar sobre pros y contras de las diversas opciones. En Option Grid se sigue la siguiente pauta: a) determinar qué preocupa a los pacientes en estas situaciones, y b) averiguar cómo se puede presentar información comprensible para responder a estas preguntas. Veamos uno de los dos ejemplos que explicó Elwyn en la conferencia, concretamente el de las opciones de tratamiento de una persona con depresión.

Decisión compartida para el tratamiento antidepresivo

Option Grid plantea que una persona diagnosticada de depresión debería poder elegir entre 4 opciones: a) no hacer nada (con supervisión médica), b) psicoterapia, c) tratamiento farmacológico, y d) combinatoria de psicoterapia y tratamiento farmacológico.

Primera pregunta. ¿En qué consiste cada opción? a) ver al médico a menudo para valorar la evolución de síntomas y hablar sobre estrategias personales ante la situación clínica, b) visita de 30-60 minutos con un terapeuta cada semana o cada quince días, durante, como mínimo, 8-10 semanas (habitualmente implica seguir ciertas pautas más allá de las sesiones), c) tomar un comprimido al día durante 6-12 meses de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y d) combinatoria de b y c.

Segunda pregunta. ¿Qué resultados tiene cada una de las opciones? a) sin hacer nada, a los tres meses se recuperan el 23% de las personas y, al año, el 53%, b) en dos meses la psicoterapia añade, a los resultados basales, un 14% de recuperaciones, b) en un mes los antidepresivos añaden un 17% de recuperaciones a los resultados basales, y d) la combinatoria de psicoterapia y antidepresivos aporta un 26% de recuperaciones sobre el 23% del no hacer nada.

Tercera pregunta. ¿Qué riesgos tienen las opciones? a) la actitud expectante puede dar la sensación de abandono, b) la psicoterapia puede provocar situaciones poco confortables, ansiedad e incluso estrés, c) los antidepresivos pueden tener efectos adversos como náuseas, diarrea o somnolencia en un 17% de las personas y problemas sexuales en un 13%; otros efectos secundarios en menor medida pueden ser: sudor, temblor, insomnio y sequía en la boca.

Elaborar materiales de apoyo es muy necesario, especialmente si se tiene cuidado en acertar las preguntas que se formulan a los pacientes, pero lo que es imprescindible es que en las entrevistas de decisiones compartidas, los profesionales sepan establecer una dinámica colaborativa y productiva.

Jordi Varela

Editor