El valor del salario

El Dr. Hans Duvefelt, un médico de familia sueco que trabaja en Maine, dijo en un artículo en "The Health Care Blog": "¿A alguien se le ocurre que los bomberos cobren menos si el fuego arrasa completamente una casa? ¿O que un inspector no cobre si el crimen que investiga queda sin resolver? ¿O que un militar tenga un recorte de sueldo cuando pierda una batalla? Y ahora imaginemos que -continúa-, pese a estar en contra, llegados al caso, se tuvieran que medir los resultados en salud. Cuando un paciente tenga que ser reingresado, ¿como se averiguará cuál de los diversos proveedores de servicios ha fallado? ¿Y si la recaída de un bronquítico crónico no se debe a ningún error de ningún médico o enfermera sino a una entrada de aire frío? ¿Qué tipo de burocracia se deberá poner en marcha para medir todo esto?"

Los malos resultados de los pagos por resultados

La dirección por objetivos ha sido introducida, en casi todos los servicios sanitarios del mundo, como un modelo que, por si mismo, debería dinamizar las rígidas estructuras sanitarias. Se vendió, por parte de sus defensores, como un anzuelo para pagar mejor a los que mejor lo hacían, cuestión que de entrada sonaba bien, pero que en la práctica no funcionó, no solo porque los resultados en salud son influenciables por varios factores, sino porque a muchos clínicos les resulta extraño ser retribuidos por hacer bien su trabajo.

En un artículo, CDC's Preventing Chronic Diseases explica que muchos de los éxitos atribuidos al pago por resultados han sido basados ​​en estudios poco consistentes, que no han resistido evaluaciones posteriores, como se observa en la gráfica del trabajo "Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study", que muestra cómo la tendencia discretamente negativa en el porcentaje de pacientes con hipertensión controlada y la discretamente positiva del porcentaje de personas monitorizadas de su hipertensión (2002-2007) en los consultorios de los médicos de familia británicos, no han sido influidas, en absoluto, por la introducción de un generoso modelo de incentivos (que incluía estos indicadores) el año 2004.

En un ensayo clínico norteamericano, "Effect of Financial Incentives to Physicians, Patients, or Both on Lipid Levels: A Randomized Clinical Trial", se aleatorizaron dos grupos de médicos, unos recibieron incentivos para el control del colesterol LDL de pacientes con elevado riesgo vascular, y los otros no. Los resultados del gráfico muestran que, en el seguimiento de doce meses, no hubo diferencias significativas entre los niveles de colesterol detectados en los pacientes de los dos grupos.

Como dice el artículo de CDC's Preventing Chronic Diseases, ningún estudio es perfecto, pero, de manera persistente, la evidencia demuestra que incentivar a los clínicos por los resultados obtenidos no funciona. Ashish Jha, profesor de salud pública en Harvard, por su lado, afirma que los pagos por resultados no tienen éxito porque los incentivos son demasiado escuálidos. "Dótenlos bien y veran como la gente se pone las pilas" -dice-, pero la realidad es tozuda. En 2004, el Reino Unido presupuestó el proyecto de incentivos a los médicos de familia con 1.800 millones de libras (media de 31.000 libras por médico), cifras más bien impresionantes, sin obtener a cambio ningún resultado satisfactorio, como se ha podido observar en la primera gráfica.

Hace poco tuve ocasión de hablar de la retribución de los médicos con Víctor Montori, en su reciente visita a Barcelona, ​​en la Jornada de la Sección de Gestión Clínica (SCGS), y me dijo que, en Mayo Clinic, los médicos cobran un salario ajustado a la realidad de lo que ganan sus colegas en otras instituciones y proporcionado a la percepción personal de cada uno. "¿Y los objetivos de la calidad del trabajo?" -le pregunté yo-. "Hay muchas maneras de compensar el trabajo bien hecho, sin tener que envolverlo con dinero" -me respondió Montori.

Ante la falta de evidencias de la efectividad de las retribuciones vinculadas a objetivos, los sistemas deberían concentrarse a pagar lo mejor que puedan a los clínicos, por una parte, y a obtener, con la ayuda de estos, los mejores resultados de salud para la población, por la otra.

El salario tiene un valor por sí mismo, y lo que hace falta, en vez de intoxicarlo con incentivos fuera de contexto, es dignificarlo.

Jordi Varela

Editor