¿Debemos estatinizar la sociedad?

Una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no había suficiente evidencia como para prescribir estatinas a personas con un riesgo cardiovascular inferior al 20% en 10 años, afirmación que era consistente con la guía británica de NICE (2006-2008) y con la de la American Heart Association (2011). La sorpresa vino cuando, inopinadamente, la revisión Cochrane de 2013 cambió de parecer y bajó el dintel de las estatinas al riesgo del 10% a 10 años, recomendación que fue rápidamente adoptada por las guías de NICE.

Fuertemente opuestos a ese cambio de criterio, John Abramson (Harvard Medical School), y colaboradores, en "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" aseguran que con los criterios de 2011, en la población mayor de 60 años, se habría tenido que estatinizar el 16% de las mujeres y el 48% de los hombres, pero que con las recomendaciones de 2013 el mercado se amplió a prácticamente toda la población de personas mayores, dado que la edad es la variable de riesgo cardiovascular más influyente en las calculadoras de riesgo. Los autores han revisado el meta-análisis que originó el cambio de criterio ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") y han llegado a conclusiones que contradicen las recomendaciones de Cochrane de 2013:

1. De cada 140 personas de bajo riesgo que toman estatinas durante 5 años, sólo una se verá beneficiada por haber evitado un infarto de miocardio o un ictus.
2. El 20% de las personas que toman estatinas tienen efectos adversos, algunos de consideración como miopatías o diabetes.
3. En personas de bajo riesgo, el uso de estatinas conlleva una pequeña mejora en la reducción de complicaciones vasculares, sin traducción en la mortalidad, lo que no compensa el alcance de los efectos indeseables.
4. Los médicos deberían olvidarse de estatinizar a las personas de bajo riesgo y deberían, en cambio, centrarse en los factores de estilo de vida (ejercicio, tabaco y dieta) de sus pacientes, los cuales acumulan el 80% del riesgo.

En el Congreso "Preventing Overdiagnosis" (2017), Abramson y dos de sus colaboradores, Rosenberg y Wright, organizaron un taller donde compartieron la actualización de sus trabajos sobre la medicalización de la prevención del riesgo cardiovascular. Del que los investigadores explicaron, les he preparado una recopilación en cuatro puntos, que pienso que aportan muchos elementos en un debate tan clave sobre los excesos de la medicalización de la vida de las personas.

a) Las personas mayores tienen una vida más o menos larga al margen de sus niveles de colesterol. Una revisión sistemática ha demostrado que en personas mayores de 60 años, el nivel de LDL colesterol está inversamente relacionado con la mortalidad. Este hallazgo desmonta la teoría del colesterol.

Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review.

b) La exactitud de las escalas de riesgo ha sido escasamente evaluada. Se cree que las calculadoras tienen tendencia a quedarse cortas en los grupos de riesgo elevado y largas en los de riesgo bajo. Los clínicos deberían conocer las limitaciones de los instrumentos de medida que utilizan.

Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review.

Agreement Among Cardiovascular Disease Risk Calculators.

c) No se han encontrado certezas de que la práctica sistemática de la evaluación del riesgo cardiovascular mejore la efectividad clínica.

Systematic versus opportunistic risk assessment for the primary prevention of cardiovascular disease

Risk scoring for the primary prevention of cardiovascular disease.

d) En contra de lo que se piensa, el beneficio relativo que pueden aportar las estatinas no es una constante que afecte por igual a todas las personas. El nivel de riesgo, la edad y el género hacen variar sus efectos.

Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.

Medicalizar personas de riesgo elevado es una iniciativa que, según la evidencia, puede aportar mucho valor, pero las recomendaciones para bajar tanto el umbral de riesgo, contando con un soporte científico tan escaso, medicaliza de manera inadecuada a muchas personas, que lo que deberían hacer es ir más a las fruterías, a los gimnasios y cultivar un espíritu positivo ante la vida.

Como dice Margaret McCartney, la gente decide cosas, al margen de los planificadores, por muchas razones. Muchos dejan de tomar las estatinas por los efectos adversos que notan, o sencillamente porque se cansan, otros rechazan la propuesta porque no son partidarios de pensar en términos de evitar riesgos a largo plazo, mientras que algunos las reclaman, quieren seguridad máxima, al margen de sus niveles de riesgo.

Sea como sea, que a nadie se le olvide que la adherencia a las estatinas llega, apenas, al 50% al año y, entre los mayores de 65 años, al 25% a los dos años. Un reflejo claro del desencuentro entre las guías de práctica clínica y el valor que los pacientes dan a las recomendaciones de sus médicos.

Jordi Varela

Editor