Salud mental: tratamiento involuntario y sus consecuencias

“Si el señor McMurphy no quiere tomar su medicación oral […], estoy segura de que podremos administrársela de otra manera.”

El personaje de la enfermera Mildred Ratched en Alguien voló sobre el nido del cuco presenta una figura seria, estricta, ordenada y autoritaria, con seguridad en sí misma, y todas sus acciones las realiza con el firme convencimiento de que están encaminadas al bienestar de los pacientes a los que cuida. Si le preguntáramos si tiene en cuenta el punto de vista de los pacientes, contestaría, sin lugar a dudas, de forma afirmativa. El ejemplo claro aparece en una discusión en la que le piden ver un partido de la liga de béisbol en la televisión, que ella zanja estableciendo que es necesario el voto de todos para cualquier cambio en la programación habitual, con lo que logra, finalmente, imponer su punto de vista. No dudaría en ningún momento en utilizar la persuasión, la influencia interpersonal, la inducción o incluso la amenaza para garantizar la administración de un tratamiento prescrito.

Unidades de Geriatría de Agudos (UGA): la fuerza de la evidencia

La hospitalización de las personas frágiles es una situación que hay que evitar, pero no siempre se puede. La aparición repentina de un ictus, un infarto, una fractura de fémur o una retención urinaria, son algunas de las muchas eventualidades que hacen que Rogelio, que vive solo, con un ligero apoyo de la hija y de una asistente, se vea dentro de una ambulancia y acabe en un pasillo de las urgencias del hospital más cercano, donde pasará, con certeza, un par de semanas con catéteres y sondas que le limitarán la movilidad, le someterán a pruebas diagnósticas con ayunos forzados que le desnutriran y se verá envuelto en un entorno poco amable, con cambios constantes de interlocutores, con interferencias nocturnas que le trastornaran los ritmos circadianos y lo harán más vulnerable a sufrir delirios y caídas, sin olvidar el elevado riesgo de ulcerarse o de infectarse. Si Rogelio supera la situación clínica que motivó el ingreso, volverá a casa más débil y más dependiente.

La huella sanitaria sobre el planeta, una razón más para el right care

Según la Comisión de Salud y Cambio Climático de The Lancet, la mayor oportunidad en salud del siglo XXI es una adecuada respuesta ante el cambio climático (1). He de confesarles que, de haber sido preguntada, seguramente yo hubiera contestado que la próxima revolución en salud sería tecnológica, probablemente relacionada con la medicina personalizada, la impresión 3D o la salud electrónica. 

Pensamos así porque damos por descontado que los logros en salud son irreversibles y que el cambio climático no es un problema sanitario. Sin embargo, lo cierto es que el cambio climático antropogénico amenaza los avances conseguidos en salud pública de los últimos cincuenta años. La Organización Mundial de la Salud atribuye ya una cuarta parte de la carga de enfermedad y muerte en el mundo actual a los factores medioambientales y, de seguir así, puede producir un grave impacto sobre la salud en cualquier región del planeta en los próximos cincuenta años.

Atención primaria: ¿segmentación versus continuidad, o ambas?

Uno de los retos de la mayoría de los sistemas sanitarios es la introducción reformas que mejoren la eficiencia y la efectividad de la atención primaria, que promuevan la visión generalista y el valor de la práctica clínica y que reduzcan la burocracia. Algunos se preguntarán por qué hay que reformar el modelo de asignación poblacional actual (conocido como el sistema de "cupos"), si es el que institucionalizó la reforma de la atención primaria de 1985. La respuesta es que este modelo está hoy superado debido a que la gran variabilidad de demanda que se debe atender desde una agenda única es agotadora para el profesional y a menudo poco resolutiva para el paciente y, además, las asignaciones individualizadas no garantizan, en la práctica, el principio de longitudinalidad.

El hospital en casa, el reto del sistema integrado que viene

El contenido del artículo de esta semana lo hemos ido elaborando, a lo largo de los últimos años, con el compañero y amigo Miquel Àngel Mas (@DrMqAgMas), geriatra, doctorando en nuestro grupo de investigación y actualmente miembro del núcleo experto en cronicidad de la Gerència Territorial Metropolitana Nord de l'Institut Català de la Salut. Trataremos el tema a cuatro manos, esperando generar interés y debate entre los seguidores del blog.

Nuestro sistema sanitario y social vive tiempos de repensarse, principalmente debido a las necesidades cambiantes de las personas mayores que tiene que atender. Este hecho plantea que la aproximación a la resolución de problemas a partir del gran hospital, como estructura que funciona separadamente de la comunidad, pierda centralidad. La lógica que viene es la evolución hacia sistemas cada vez más integrados, adaptados a los diferentes territorios, con protagonismo de los profesionales de atención primaria y atención a la comunidad. Como decía el profesor Dennis L. Kodner en su clásico  Integrated care: meaning, logic, applications, and implications - a discussion paper, sin la integración en distintos niveles, todos los aspectos de la provisión de atención sufren: los pacientes pierden (y van perdidos), los servicios no son provistos correctamente (o llegan tarde), la calidad y la satisfacción de los pacientes bajan, y el potencial de sostenibilidad del sistema disminuye.

En búsqueda del razonamiento clínico perdido

En un post anterior, "Contra la medicina de manual", analicé la preocupación de dos médicos de las urgencias del Brigham and Womens' Hospital por los excesos de la medicina de manual, en su libro "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En esta misma línea, les quiero hablar de Jerome Kassirer, John Wong y Richard Kopelman, tres autores que en 1991 publicaron "Learning Clinical Reasoning", una obra de referencia que sentó las bases del razonamiento clínico, mediante el proceso inferencial de generación de hipótesis diagnósticas, su posterior refinamiento con la elaboración de un diagnóstico de trabajo, la petición sustentada de pruebas complementarias, el manejo del teorema de Bayes, los modelos causales, la verificación diagnóstica y la toma de decisiones terapéuticas. Veinte años más tarde, los mismos autores publicaron la segunda edición del libro, y en su presentación dijeron que se vieron obligados a actualizarlo debido a que, en los últimos tiempos, la práctica de la medicina había sufrido cambios muy profundos. Según ellos, el triaje rápido en las urgencias y la reducción de las estancias hospitalarias están forzando a los médicos a ser menos contemplativos, y a menudo se les ve cortocircuitando el proceso diagnóstico, o bien recortando minutos del tiempo dedicado a la entrevista o a la exploración, lo que intentan compensar enviando rápidamente a los pacientes a la realización de pruebas diagnósticas. Esta obsesión por el rendimiento de los médicos va en detrimento de la reflexión sobre lo aprendido en las observaciones realizadas y el establecimiento de una relación cualificada con el paciente. Los autores afirman que el proceso diagnóstico, tal como se conocía, ha quedado sustituido por "dale un vistazo y pídele un TAC".

La decisión compartida médico-paciente: la punta del iceberg

En uno de sus últimos artículos, Jordi Varela empezaba diciendo: "Los gobiernos y las mutuas, pero también el mundo académico, insisten en que ha llegado el momento de la atención centrada en las personas, una idea que todo el mundo aplaude, pero que muy pocos llevan realmente a la práctica". El foco de debate era la decisión clínica compartida, metodología que fomenta las conversaciones de interés entre profesionales y pacientes para la toma de decisiones.

La punta del iceberg

La decisión compartida es uno de los elementos básicos de la atención centrada en las personas, pero existen otros muchos factores para tener en cuenta a lo largo del circuito asistencial.

La atención centrada en las personas debe abordarse con una perspectiva estratégica que incluya, desde un inicio, la propiedad (si la hay), la dirección (general y médica) y la colaboración de todos los coordinadores de departamento. A partir de esta primera fase, la parte más delicada: la comunicación, la motivación y la implicación de todos los equipos de la organización.

¿Es posible diseñar un sistema sanitario sin base narrativa?

Una de las cuestiones más complejas en el mundo de la salud es diseñar estructuras y procesos que conjuguen calidad, efectividad y satisfacción del usuario. De momento nadie ha dado con el santo grial del bueno, bonito y barato en sanidad. Donde me gustaría que nos detuviéramos un instante es en el análisis del hecho fundante de todo sistema de salud: el acto clínico. El punto de contacto entre pacientes y profesionales de la salud es el encuentro clínico que dará lugar a una relación terapéutica.

El problema es que hoy en día esto sale muy caro y de momento nadie se atreve a automatizarlo usando tecnología, algoritmos o inteligencia artificial. Cuando uno está enfermo quiere que le trate una persona y no un robot.

Recomendaciones "no hacer", mucho trabajo por hacer

En los últimos tiempos, numerosas sociedades científicas, agencias de calidad y revistas están elaborando recomendaciones para dejar de hacer prácticas clínicas que no están soportadas por suficiente evidencia o que, sencillamente, no aportan suficiente valor. La página web "dianasalud.com" es un buscador de recomendaciones "no hacer", también conocidas por "right care", y ahora mismo tiene registradas 4.004 procedentes de 25 fuentes de todo el mundo. De éstas, las principales serían:

Blockchain y la criptogestión

Se acaba una edición más del Mobile World Congress. Entre las diferentes tecnologías expuestas esta semana en la feria del móvil, la cadena de bloques o blockchain ha aparecido de forma tangencial. Anunciada como la nueva revolución del mundo digital —que algunos la consideran tan disruptiva como internet—, la cadena de bloques es la tecnología que permite funcionar a la popular criptomoneda bitcóin cuyo valor ha alcanzado cuotas inimaginables (superó los 18.000 dólares el pasado diciembre).