Salud de precisión: recomendaciones para estrategias preventivas en personas mayores

En una entrada de esta misma columna de hace más de dos años (mayo de 2016), hablé de la necesidad de una "medicina de precisión" en el abordaje de la persona mayor con necesidades complejas, porque ante el envejecimiento –caracterizado intrínsecamente por cambios multifactoriales– y la complejidad hay que tener en cuenta una multiplicidad de aspectos, incluidos los biológicos y clínicos, de vulnerabilidad y pronóstico, sociales y de entorno, y también las preferencias de la persona.

"Abordaje de precisión en la atención a la persona mayor" era el lema del 24º Congreso Catalán de Geriatría y Gerontología que celebramos en Barcelona la semana pasada. El acontecimiento se centró en cómo aprovechar y sintetizar aspectos tecnológicos y de big data con una atención adecuada, centrada en la persona, dentro de la geriatría y la gerontología, pero también en las otras muchas disciplinas y especialidades que ahora se enfrentan a escenarios de personas envejecidas.

El congreso puso de manifiesto que es imprescindible compaginar el manejo de situaciones complejas, avanzadas o agudas, con estrategias preventivas. En este sentido más amplio habíamos elegido ​​el lema "Abordaje de precisión" en lugar de únicamente "Medicina de precisión". En la óptica de realizar un abordaje personalizado también en la prevención, ​​preparémonos para importar el lema "Salud de precisión", ya utilizado por diferentes instituciones de Estados Unidos para el marketing de los programas preventivos. 

Aquí hay una noticia buena y una mala. La mala: implementar estrategias preventivas no es más sencillo que dirigirse a la complejidad de la punta de la pirámide, siempre que aspiremos a que tengan algún impacto. La base es multifactorial, con respuestas no del todo previsibles dada la respuesta individual, lo que las hace poco sujetas a "estereotipos" y les confiere el estatus de "intervenciones complejas". Tal como reivindicaba la Sra. Mercè Mas, trabajadora social jubilada, gerontóloga y representante de las personas mayores delegada por FATEC, que nos acompañó en la mesa de apertura del congreso, hablar de "personas mayores" tampoco tiene mucho sentido porque son un colectivo totalmente heterogéneo.

El pintor y escriptor Miquel S Jassans, durante el proceso de creación

La buena: en este sentido, algo empieza a moverse. Trasladaré aquí el aprendizaje desde uno de los trabajos de mi grupo de investigación. Estábamos francamente cansados de los estudios y ensayos clínicos aplicados a personas mayores frágiles, en este caso con relativa autonomía y vida independiente, pero con unos indicadores de riesgo de bajón inminente y consecuencias negativas de salud (definí a esta población y describí algunos estudios de éxito en un post previo).  Si están bien diseñados y financiados, habitualmente demuestran beneficios, cuando menos a corto plazo.  

Nos movimos, así pues, hacia proyectos "de frontera", en el umbral entre innovación organizativa e implementación, y uno de estos, +ÁGIL Barcelona, de  colaboración entre el Parque Sanitario Pere Virgili y la atención primaria del ICS de Barcelona, se enfoca a este mismo colectivo e intenta trasladar a un contexto real, sin financiación específica finalista y sin "fecha final", la evidencia de los ensayos clínicos a través de la integración entre atención primaria, geriatría y recursos comunitarios. Publicamos recientemente en el European Journal of Internal Medicine un trabajo metodológico donde, gracias en un consenso de expertos a partir de referencias internacionales y a un test de aplicación práctica, proponemos un decálogo de principios de implementación de intervenciones complejas para el manejo de la fragilidad y la prevención de discapacidad que posiblemente podría aplicarse a otras intervenciones complejas similares en otros ámbitos.

Los principios del "decálogo" son: 

1. Diseñar e implementar programas multicomponente que incorporen actividad física e intervenciones nutricionales.
2. Con un enfoque centrado en el paciente, teniendo en cuenta sus preferencias y valores.
3. Empoderar a la persona y a sus cuidadores.
4. Implementar intervenciones flexibles y fácilmente adaptables al contexto.
5. Implementarlas cerca del entorno de la persona, preferentemente en atención primaria o a la comunidad.
6. Elaborar modelos de atención integral que impliquen a todos los agentes, incluidos los de la comunidad.
7. Utilizar estrategias de cribado oportunistas para la identificación de personas mayores vulnerables.
8. Adaptarlas a través de estrategias de participación y codiseño de los usuarios.
9. Realizar divulgación y concienciar a la población y a los decision-makers.
10. Diseñar planes de inversión o evaluación de los resultados adecuados.

Aparte de +ÁGIL Barcelona, empiezan a surgir otras intervenciones "aliadas" en el territorio, como por ejemplo el programa "Presentes", de atención primaria del ICS de Barcelona, liderado por el EAP Sant Antoni con la Dra. Ylenia García, que promueve la interacción intergeneracional de estudiantes de ESO que ayudan a dinamizar la actividad física en personas mayores. 

Escalar este tipo de intervenciones presupone que no nos podamos limitar a replicarlas de forma exacta, sino que se repita el proceso de adaptación descrito en el decálogo (básicamente contar con los usuarios para adaptar la intervención al contexto específico, que habrá que conocer) y reforzar otros puntos como divulgación, plan de inversiones, etc., según cada caso.

Además, tal como insistió Adelina Comas, investigadora de la London School of Economics en su brillante exposición en el congreso, siempre hay que volver a evaluar el impacto en salud, pero también la eficiencia en el contexto local, y no trasladarla sencillamente desde estudios de otras latitudes dado que los factores locales (sistema, costes, etc.) pueden condicionar los resultados de manera importante.

Quizás no exista ningún programa que pueda salvar al mundo por sí solo, pero se está empezando a dibujar un entramado de iniciativas con base científica sólida y bastante realismo que esperamos nos permitan disponer de un buen abanico de recursos para ofrecer realmente una "Salud de precisión".