miércoles, 13 de mayo de 2015

Desenredando el ovillo de la fragilidad para salir del laberinto de la discapacidad. Desde la detección a la prevención








Siguiendo un hilo de Ariadna que nos oriente a salir del laberinto de la complejidad ligada al envejecimiento y de la discapacidad, seguiré hablando de fragilidad, que ya definí en el post ¿Frágil, agrietado o roto?. En aquel post, indicaba como "frágil" una persona con aparente buena salud y función general, pero con alteraciones concomitantes de diferentes órganos y sistemas, a menudo sub-clínicas, que incrementan la susceptibilidad a descender hacia la discapacidad en caso de insultos de diferente naturaleza (clínica, como una enfermedad, o social, como una viudedad, etc). La detección de fragilidad tiene como objetivo principal la prevención, pues está demostrado que fragilidad y discapacidad son reversibles.

En este nuevo post, intentaré avanzar hacia la salida del laberinto, aunque pueda resultar incluso más complejo que el reto de Teseo. La metáfora de la fragilidad y, más en general, del envejecimiento como un laberinto "minoico", no es casual: se trata de fenómenos complejos, donde múltiples sistemas y órganos comienzan a alterarse a la vez, se pueden manifestar ya diferentes patologías y empezar a sumar tratamientos farmacológicos. La situación social de la persona y su entorno pueden representar elementos de fragilidad añadida. Aparte de coexistir, todos estos factores acaban interaccionando, determinando un intrincado ovillo de hilos de diferentes colores, realmente difícil de discernir. Es como si el envejecimiento tendiera a la entropía, como los cables eléctricos que, todos sabemos, tienden a enredarse. Ante esta complejidad, es impensable tirar de un solo hilo y pretender que el ovillo se vaya peinando. Por ello recetas "mágicas", como una supuesta "píldora" para combatir el envejecimiento, de momento han fracasado. Si queremos obtener resultados diferentes tenemos que cambiar de enfoque, respecto al clásico "factor de riesgo - enfermedad - tratamiento".

La estrategia del estudio australiano Frailty Intervention Trial (FIT) me parece una vía de salida interesante. El FIT, que voy siguiendo desde el primer artículo metodológico del 2008, plantea un abordaje "a la carta", con una intervención multi-dominio o multi-palanca, como si estirásemos a la vez diferentes hilos en base a un análisis previo de cada ovillo. La detección se basa en el concepto de fragilidad del Cardiovascular Health Study, centrado en el rendimiento físico y estado nutricional, que se operativiza en la valoración de 5 dominios: pérdida de peso no intencional, marcha lenta, debilidad, fatigabilidad y escasa actividad física. La evaluación de estos dominios, realizada por una enfermera o un fisioterapeuta, permite individualizar la intervención, combinando por ejemplo suplementación nutricional y ejercicio adaptados a los déficits, pero también intervenciones psicológicas para quien manifiesta fatigabilidad, que puede no ser exclusivamente física si no psicológica, con, en la base, la discusión del caso por un equipo inter-disciplinar (fisioterapeuta, que coordina, más geriatra, médico rehabilitador, enfermera y nutricionista).

Los buenos resultados del FIT están publicados en diferentes artículos de los últimos dos años, y demuestran una reducción del número de frágiles al año y una estabilización del rendimiento físico y de la movilidad, que empeora en el grupo control. No se observa una mejora de la discapacidad y calidad de la vida, posiblemente debido al tiempo de intervención o de seguimiento, relativamente cortos. Bastante interesante, los autores demuestran también la consecución de objetivos funcionales establecidos por el propio individuo, en un planteamiento centrado en la persona. Finalmente, una compleja estimación de valor de la intervención, basada principalmente en la utilización de servicios de salud y sociales, estima la inversión necesaria para revertir un caso de fragilidad, y sugiere que sea coste-efectiva.

En resumen:
  • Hay que apostar por la detección de fragilidad a la comunidad, mediante una estrategia que incluya un cribaje validado, sencillo y práctico, más una valoración más profunda de los déficits de base.
  • Hay que implementar estrategias multi-dominios, que aborden los déficits en la base de la fragilidad y se fundamenten en intervenciones con evidencia consolidada, como el ejercicio físico.
  • Una evaluación basada en los resultados de salud, centrados en la persona y de valor (mejora de los resultados frente a la inversión invertida) apoya con solidez estas intervenciones para que se pueda pasar a estudiar cómo escalarlas.
Como siempre, queda el problema de la implementación de este tipo de programas, y los recursos efectivamente disponibles para hacerlo. En este sentido también hemos propuesto anteriormente intervenciones disruptivas, que por otra parte no se pueden generalizar. De todos modos, debemos intentar ser creativos y seguir esta dirección contextualizando las intervenciones en nuestro entorno, en el que los recursos no faltan. Como elemento positivo, recojo el interés de la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria CAMFiC por el tema, con una reciente monografía CAAPS que recomienda la cooperación de médicos de familia y geriatras, y está apoyada en este proyecto por el Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad (PPAC).

En este blog, "nuestra" Ariadna, Elena Torrente, nos orienta en políticas sanitarias e innovación. Nosotros también seguiremos nuestro hilo, persiguiendo la salida del laberinto de la discapacidad y de la complejidad, en esta columna y esperamos también en la práctica.

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