La epidemia de delirium de los pacientes frágiles ingresados

Cardiff Delirium Study

El delirium, antiguamente denominado síndrome confusional agudo, afecta al 20% de los pacientes mayores de 70 años ingresados en los hospitales de Australia, un país de 24,6 millones de habitantes con una población menos envejecida que el nuestro, según un estudio reciente. Este síndrome incrementa sensiblemente las estancias de los pacientes ingresados, por ejemplo por fractura de fémur (7,4 días de media), o por sustitución valvular aórtica (4,2 días), con sobrecostes evitables.

Las tres ideas principales que desarrollaré en el post, con sus correspondientes mensajes, son:

1. ¿Podemos hacer algo? El delirium es un síndrome que se puede prevenir y tratar. ¿Se puede minimizar su impacto?
2. ¿Qué podríamos hacer? Se ha demostrado que las intervenciones más efectivas y de valor son las no farmacológicas y los programas estructurados de ámbito hospitalario.
3. ¿Quién podría hacerlo? Enfermería –si quisiera– podría liderar esta batalla que, no obstante, ha de ser interdisciplinar. Los médicos tendrían que aprender a "no hacer". El impulso de los gestores es clave, por lo que, al final del post, ¡encontrarán un desafío!

Es curioso que en un blog referente en gestión clínica como este, la palabra "delirium" no salga ni siquiera en caracteres diminutos en la lista de palabras clave ("etiquetas"). Y, todavía peor, que la respuesta al colapso de los hospitales no se aleje mucho del planteamiento de abrir más camas o poder derivar a un mayor número de pacientes a otros dispositivos.

¿De verdad seguimos con detenimiento Avances en Gestión Clínica? La falta de interés por el tema por parte de los gestores clínicos choca con algunas de las entradas anteriores que han tratado las intervenciones de valor en los hospitales, así como las de poco valor. Cito literalmente:

- Apoyar la salud mental en hospitalizaciones agudas (post "10 prioridades para integrar salud física y mental, según The King’s Fund", por Andrés Fontalba. "Con una visión integradora, los profesionales que trabajan en los servicios de urgencias y de hospitalización deberían contar, entre sus habilidades, con la capacidad de identificar y atender situaciones como la demencia, el delirium, la ideación autolítica y la psicosis aguda."

- Prevenir la iatrogenia en los pacientes frágiles ingresados en hospitales (post "Los hospitales y los pacientes geriátricos frágiles", por Jordi Varela. "Durante los ingresos hay que practicar pautas de prevención de las principales iatrogenias hospitalarias específicas y la mayoría implican al trabajo enfermero: úlceras de decúbito, desorientación (y delirium), infecciones, caídas, tromboembolismo, desnutrición, deshidratación, etc. No hay que olvidar que la estancia hospitalaria prolongada puede aumentar, por sí misma, la fragilidad del paciente."

- Los antipsicóticos no son efectivos para tratar el delirium en la atención paliativa (post "Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2017", por Jordi Varela. "Un ensayo clínico australiano doble ciego ha comprobado que en 247 pacientes con delirium durante un proceso de atención paliativa, tanto el haloperidol como la risperidona obtienen peores resultados en reducción del delirium que el placebo y pueden inducir, en cambio, la aparición de efectos extrapiramidales o, incluso, en el caso del haloperidol, avanzar la muerte."

Un manejo no farmacológico, basado en recomendaciones como estimular la actividad física, reducir la estancia en cama, retirar dispositivos invasivos como vías y sondas si no son estrictamente necesarios, recuperar el ritmo circadiano de la persona y que esta esté acompañada, tal como sugería un post anterior de mi columna, es en muchos casos efectivo y eficiente. Y creo que es una batalla que podría liderar enfermería y en la que los médicos, aparte de colaborar en su impulso, tendrían que aprender más bien a "no hacer" (evitar sobreprescripciones de fármacos, por ejemplo, y apoyar las pautas no farmacológicas). Pero requiere pericia, formación, trabajo en equipo, un poco de tiempo y apoyo y, sobre todo, una apuesta decidida por parte de las gerencias y direcciones.

Para terminar, dos casos reales. Un paciente que acude a urgencias por una broncoaspiración es derivado a una unidad de subagudos. Presentaba una demencia avanzada, vivía en una residencia y era su tercer ingreso en seis meses por la misma causa. El paciente, agitado por un delirium hiperactivo, en las últimas 24 horas se había arrancado (y le habían recanalizado) cinco veces la vía venosa que llevaba para tratarle la neumonía según recomendaciones de las guías de práctica clínica. Alguien había llegado a sugerir contenerle la mano, lo que, por suerte, no se había materializado. Retirarle la vía venosa, dejarle ver la luz del día levantando la persiana y sentarlo en una silla bastó para que los síntomas remitieran. Incluso fue posible tratarle la neumonía. En un segundo caso, tuve que llamar personalmente al jefe de servicio de un hospital para implorarle que convenciera al equipo responsable para que diera de alta a un paciente con demencia y delirium superpuesto, padre de un amigo, que había sido ingresado para una cirugía programada y, dada la historia previa de delirium y los reiterados intentos de fuga por la noche, había acabado contenido físicamente y sedado. Una vez en su domicilio, después de un par de días más "movidos", volvió a estar orientado, dentro de su demencia.

En noviembre de 2020 se celebrará en Barcelona el congreso de la European Delirium Association, coorganizado con la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología y con participación de la Sociedad Catalana de Medicina Intensiva y la Sociedad Catalana de Psiquiatría. Estoy buscando un gerente de hospital de agudos o un alto representante de la administración sanitaria dispuesto a sentarse en una mesa redonda para debatir sobre el tema. ¿Alguien que haya tenido interés o sensibilidad suficiente para llegar hasta el final de este post recoge el guante?


Fotografía: "Alucinaciones visuales descritas por pacientes operados de cirugía cardíaca participantes en el Cardiff Delirium Study. delirium@cardiff.ac.uk"