¿Funcionan los incentivos económicos para mejorar la adherencia al tratamiento?

Laura Diego del Río y Pedro Rey 

La eficacia de un tratamiento depende tanto de que el prescriptor acierte en el diagnóstico y en sus recomendaciones, como de que el paciente cumpla las pautas del tratamiento que se le han indicado. La falta de adherencia al tratamiento es uno de los grandes problemas relacionados con los medicamentos pues tiene un efecto directo tanto en la efectividad del tratamiento como en los costes sanitarios. Se estima que en el conjunto de pacientes con enfermedades crónicas, la adherencia no supera el 50%, siendo el incumplimiento aún mayor en determinadas enfermedades, como las psiquiátricas, en las que se considera que tan solo el 25% de los pacientes siguen el tratamiento prescrito. 

La falta de adherencia a los tratamientos farmacológicos puede estar causada por múltiples factores: falta de memoria, dificultades cognitivas para seguir tratamientos complejos en pacientes polimedicados, rebelión ante la sensación de dependencia de los fármacos, escasa visibilidad inmediata de los efectos del tratamiento… Por ello se han estudiado estrategias muy variadas para mejorar la adherencia, dirigidas a los diferentes motivos que la causan. Aunque no está claro cuál es la óptima en cada caso, sí hay acuerdo en que el abordaje multidisciplinar y multiagente, con todos los actores implicados (los profesionales sanitarios, los cuidadores, ls familia y los propios pacientes) trabajando de forma estructurada y coordinada, es la actuación preferible. Los programas de autocontrol de los pacientes, de forma que ellos mismos comprueben y evalúen su progresión, han mostrado ser efectivos generalmente para mejorar el uso de los medicamentos, la adherencia y los resultados clínicos, así como la reducción de efectos adversos. No obstante, estas estrategias no son idóneas para algunas poblaciones específicas como los pacientes con multimorbilidades, los niños o los jóvenes. Otras actuaciones, como la simplificación de los regímenes terapéuticos o la revisión de la medicación, han mostrado beneficios en la adherencia al tratamiento pero necesitan ser estudiadas con mayor profundidad. Por último, estrategias como los recordatorios y las intervenciones educativas han obtenido resultados poco claros. 

 

Las ciencias del comportamiento también se han dedicado a estudiar el diseño de intervenciones que favorezcan la creación de hábitos saludables. Como hemos comentado en este mismo blog, en el entorno sanitario han sido muchos los experimentos que han tratado de hallar cambios en el comportamiento tanto de las personas que abusan de sustancias, de los individuos que buscan una pérdida de peso o de las mujeres embarazadas fumadoras, como de aquellos que quieren incrementar su actividad física, por ejemplo. Muchas de estas intervenciones han incorporado elementos tecnológicos como las aplicaciones móviles o aspectos motivacionales como la gamificación. No obstante, también contamos con una herramienta adicional, puramente económica, como es el uso de incentivos económicos asociados a logros conseguidos por los pacientes en el seguimiento apropiado de su tratamiento. 

Un incentivo económico, que no debe ser necesariamente monetario (reembolsos, bienes materiales o servicios), puede fomentar cambios en un determinado comportamiento entre consumidores, empleados e incluso médicos y pacientes. El mecanismo fundamental por el que funcionan los incentivos es que proveen al individuo de una motivación extrínseca para la consecución de su objetivo. De esta forma, o bien añaden una razón adicional que refuerza un comportamiento, o directamente sustituyen la motivación original, de manera que el paciente mantiene la adherencia al tratamiento no ya por la preocupación por su salud o por cumplir con las recomendaciones del médico, sino porque le interesa conseguir el incentivo. Esta matización sobre la motivación que proporciona un incentivo es de importancia secundaria en cuestiones como la adherencia al tratamiento, donde lo fundamental es la salud del paciente y no tanto las razones por las que se comporta de una manera u otra. En otras áreas sí existe cierta polémica sobre el uso de incentivos, como en la educación, donde se ha planteado un debate ético intenso sobre si deben darse incentivos a los estudiantes por mejorar sus notas o mantener su asistencia a la escuela. La razón está en que en educación, la propia motivación de los estudiantes y el no cambiarla por otras razones puede ser parte de la propia concepción de lo que debe ser la educación, mientras que en salud las motivaciones no son en sí tan relevantes.

No obstante, la utilización de incentivos financieros para mejorar la adherencia a los tratamientos no está exenta de controversia. Los pagos en efectivo se han utilizado en pacientes de bajo nivel socioeconómico en países en vías de desarrollo como Nigeria, Moldavia y Perú, donde han demostrado mejorar los resultados en salud del tratamiento de la tuberculosis, aun a costa de que algunos autores se opusieran al paternalismo implícito que conlleva otorgar incentivos relativamente baratos para el que paga, pero que suponen una parte importante de la renta de los receptores y, por lo tanto, también de aquellos que no consiguen cumplir con el objetivo.

Dejando a un lado el debate ético, la pregunta clave es si la provisión de incentivos funciona tanto a corto como a largo plazo. En cuanto a los efectos inmediatos de los incentivos, aquellos que se producen mientras se mantiene su provisión, los resultados sobre la adherencia son razonablemente positivos. Por ejemplo, pagos en metálico a cambio de la utilización de antipsicóticos inyectables de larga duración han demostrado ser efectivos sin incrementar los costes sanitarios. Otros incentivos, como las loterías diarias, han mostrado mejoras en la adherencia a la warfarina, aun sin evidenciar mejoras en el control del índice normalizado internacional (INR según las siglas en inglés). Por último, el pago en efectivo de un salario básico (“bolsa familia”) a los pacientes que completaban el tratamiento para la tuberculosis aumentó el porcentaje de los que terminaban el tratamiento del 68% al 78%, incrementando en un 8% las tasas de curación.

Dado que los recursos son escasos y costosos, y en muchas ocasiones la provisión de incentivos solo puede hacerse durante un periodo reducido de tiempo, es interesante estudiar si los incentivos consiguen crear hábitos de adherencia de manera que, al ser retirados, el comportamiento deseado se mantenga. En general, la evidencia disponible muestra que los resultados a largo plazo son mucho menos prometedores, por lo que el consenso es que hasta el momento no se ha conseguido cambiar los hábitos en la adherencia mediante incentivos ofrecidos en un periodo limitado de tiempo, sino que estos solo funcionan mientras dan motivaciones adicionales o sustituyen la motivación original del paciente. 

En todo caso, y extendiendo la discusión no solo a la adherencia sino al fomento de hábitos saludables en pacientes, existen muchas y variadas situaciones en las que simplemente conseguir cambios de comportamiento a corto plazo puede tener consecuencias importantes para la salud. Por ejemplo, aunque los incentivos han demostrado tener poca eficacia para la cesación del tabaquismo a largo plazo, sí han probado ser muy eficaces en poblaciones de mujeres embarazadas (quizá porque se combinaban múltiples incentivos, no ya solo los monetarios, sino también el estigma social que provoca una embarazada fumadora), lo que ha repercutido en una mejora de la salud de las gestantes y, especialmente, de sus futuros bebés. 

De forma similar debería plantearse el uso de incentivos para situaciones como la actual pandemia, en las que el comportamiento individual (uso de mascarillas, higiene personal, etc.) provoca importantes externalidades en otras personas. El análisis coste/beneficio de la provisión de incentivos en casos donde la explosión infecciosa puede tener consecuencias económicas inimaginables no debe ser, por lo tanto, cortoplacista. 

Parar una pandemia a tiempo, incluso si ello implica tener que pagar incentivos a una parte importante de la población durante un periodo relativamente corto de tiempo, podría producir múltiples beneficios a largo plazo.