Unidades funcionales transversales, un reto al alcance

Jordi Varela

Editor

En 2003, un estudio liderado por Chris Ham observó que para once situaciones clínicas relacionadas con la cronicidad y la edad, el NHS destinaba hasta tres veces y media más camas hospitalarias que Kaiser Permamente. Este fue un resultado tan sorprendente que generó una gran admiración de los gestores sanitarios europeos por la aseguradora californiana, especialmente teniendo en cuenta que, según los propios investigadores, el éxito de KP radica en la integración transversal de sus servicios, la promoción del auto-cuidado, el papel activo de las enfermeras comunitarias y la implicación de los médicos para conseguir la máxima resolución de los problemas en el marco de la atención primaria.

Inspirarse en KP, imprescindible

A la luz de la evidencia, resulta obligatorio para las organizaciones sanitarias realizar un ejercicio de planificación basado en tres puntos: a) identificar, en el ámbito de la atención primaria, a las personas afectadas de las patologías crónicas más frecuentes: diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca, EPOC, coronariopatía, hipertensión arterial, depresión-ansiedad, problemas cognitivos y artrosis, por citar las más comunes; b) acordar una trayectoria clínica entre atención primaria y los correspondientes especialistas de hospital, determinando específicamente "quién hace qué" y evolucionarla hacia una "cadena de valor", y c) generar una unidad funcional transversal colaborativa (UFTC) que actúe de referente único de los equipos de atención primaria (EAP) para cada uno de los flujos generados por los procesos clínicos escogidos.

Temario a resolver para hacer realidad la experiencia KP

1. El proceso diagnóstico y valorativo de los casos sospechosos se debería realizar con un trabajo conjunto entre los EAP y la UFTC correspondiente.
2. La prevención primaria y secundaria de cada una de las patologías debería recaer principalmente sobre los EAP, ya que la atención primaria es el nivel asistencial más apropiado para fomentar los hábitos saludables de la población de riesgo, ajustar los tratamientos a la manera de ser de cada persona, promocionar las decisiones clínicas compartidas, mejorar la adherencia a las recomendaciones, reforzar los controles domiciliarios en los pacientes más vulnerables, establecer redes de cooperación con los farmacéuticos de barrio y desarrollar sistemas de vigilancia para detectar precozmente las descompensaciones.
3. Las competencias de las enfermeras de familia y comunitarias deben desplegarse al máximo, por lo que será necesario el apoyo formativo y evaluativo de las enfermeras especializadas de la UFTC correspondiente.
4. Las sesiones clínicas, las interconsultas cualificadas y los programas formativos que se lleven a cabo entre la UFTC y los EAP deben ser la base de la mejora continua y la actualización de conocimientos.
5. Los médicos de familia y los especialistas de la UFTC deben compartir plenamente las pautas diagnósticas y terapéuticas, con el fin de indicar los tratamientos medicamentosos o quirúrgicos de acuerdo con la evidencia, y ajustarlos, además, a las características de cada persona.
6. Los médicos de familia, las enfermeras de familia y los farmacéuticos de atención primaria deben revisar periódicamente la medicación que realmente toman los pacientes y proponer estrategias de desprescripción, siempre que lo crean conveniente.
7. La colaboración entre los EAP y las UFTC correspondientes es clave para el difícil manejo de las complicaciones, las comorbilidades y las fases avanzadas que acaban sufriendo los pacientes crónicos y para el ajuste de los planes terapéuticos individualizados a cada circunstancia.
8. Las transiciones de las altas hospitalarias de los pacientes han de planearse precozmente y de manera personalizada por un equipo multidisciplinar transversal y, una vez los pacientes lleguen a su domicilio, deben recibir un seguimiento estructurado y coordinado entre el EAP y la UFTC.

No dispongo de datos, pero creo que con este plan de inspiración KP, se incluirían muchas personas, mucha casuística y se reducirían muchas idas y venidas entre niveles asistenciales, además de mucho consumo de recursos de escaso valor e incluso innecesario. Poner orden y sentido común a los flujos generados por los pacientes afectados de las patologías crónicas más frecuentes, puede aportar muchos beneficios a las personas y a los sistemas de provisión de servicios.

Como decía Josep Maria Monguet, por fin ha llegado el momento de ver la innovación como una inversión. No lo duden, una apuesta decidida por las unidades funcionales transversales colaborativas entre la atención primaria y los hospitales es una estrategia clave para hacer realidad la tan pregonada integración de servicios.