¿El problema es la poca (o nula) innovación en la prestación de servicios?

Joan Escarrabill
La mirada lateral

Equipo interdisciplinario para evaluar la experiencia de los pacientes

El significado de las palabras es sensible a los determinantes del espacio y del tiempo. El contexto da sentido al significado. Por ejemplo, ¿qué sentido tiene hablar del cosmopolitismo como una cualidad notable cuando la interconectividad planetaria es un hecho generalizado?(1)  Sin entrar a debatir si esto del "cosmopolitismo" tiene algún interés, ¿puede pasar lo mismo con la innovación? Desde la Clínica Mayo sugieren que el principal problema actual es la falta de innovación en la prestación de servicios de salud(2).  La primera pregunta que sugiere esta propuesta es si la innovación en el ámbito de la salud tiene un comportamiento "darwiniano". Es decir, que la innovación no es lineal sino que se explica mejor con la propuesta de los "equilibrios puntuados" de Stephen Jay Gould (1941-2002): cortos periodos de gran agitación seguidos de largos periodos muy calmados o, incluso, letárgicos(3).  Tal vez sí. Y, además, quizá innovación no es homogénea en todos los campos. 

Directa o indirectamente viví tres innovaciones en la prestación de servicios durante la década de los noventa. Me refiero a la cirugía mayor ambulatoria, la hospitalización a domicilio y la ventilación mecánica a domicilio. En los tres casos las características son las mismas: 

a) Hacía años que estas innovaciones estaban desarrolladas en todo el mundo y con unos buenos resultados constatados.

b) Prácticamente no se necesitaba ningún requisito tecnológico nuevo para ponerlas en práctica dado que la anestesia ambulatoria era muy conocida y los ventiladores portátiles también, por ejemplo.

c) Se implantaron por un cambio de mentalidad impulsado por profesionales. En una primera fase no había ningún incentivo económico para que las organizaciones sanitarias promoviesen esta alternativa.

De las dos primeras innovaciones tengo referencias directas de dos buenos amigos, el Dr. Jordi Colomer(4)  y el Dr. Francesc Rosell (e. p. d.)(5).  En el caso de la VMD estuve directamente implicado en el proceso en el Hospital Universitari de Bellvitge(6).  Me costaría entender gran parte de mi trabajo de atención a personas con insuficiencia respiratoria crónica sin la referencia del Programa "Vida a los Años" (1986). Hay proyectos que deslumbran, pero los proyectos estimulantes, arraigados y fructíferos son los que iluminan de forma constante. El Programa "Vida a los Años" sería un claro ejemplo de estas innovaciones de éxito en la prestación de servicios, tanto en el ámbito de la atención geriátrica como en el de la atención intermedia o en el modelo de cuidados paliativos(7). 

La experiencia holandesa con el modelo Buurtzorg (pequeños equipos liderados por enfermeras que atienden a grupos de personas de edad en la comunidad) es una opción muy disruptiva y parece que con muy buenos resultados(8),  un buen modelo de éxito.

En el otro extremo encontramos la disrupción en la prestación de servicios basados en el acceso veinticuatro horas al día, siete días a la semana, con apoyo tecnológico. La aseguradora china Ping An Good Doctor(9) ofrece consultas on-line con una buena experiencia en la mayor parte de casos (excepto infecciones respiratorias agudas o problemas dermatológicos). La revista JAMA ha publicado recientemente un artículo de opinión sobre las visitas virtuales(10). Una aseguradora norteamericana ha ofrecido unos programas de atención más económicos si incluyen visitas virtuales veinticuatro horas al día, siete días a la semana, como primera opción de contacto con la atención primaria. Se puede alegar que estos dos últimos ejemplos podrían etiquetarse como innovaciones tecnológicas, pero lo cierto es que la tecnología que utilizan existe desde hace tiempo. Lo que es innovador es usarla de forma diferente, usar la tecnología existente de un modo tan diferente que cambia profundamente la forma de prestar el servicio.

También habría que analizar si se han utilizado adecuadamente marcos conceptuales a priori disruptivos, convenientes y sostenibles. Me refiero a todo el marco conceptual de la atención integrada. Hughes et al.(11) se preguntan por qué razón la atención integrada no funciona: no hay cambios significativos en la experiencia de los pacientes ni tampoco reducción de ingresos. La conclusión final del estudio es esta: "Sin embargo, las estructuras de atención integrada solo eran una parte de la compleja red de recursos que los pacientes empleaban para gestionar sus patologías a largo plazo... Para que la atención integrada funcione (para que las estructuras afecten a los resultados materiales y concretos), los pacientes han de poder recurrir a recursos relevantes y oportunos". Tal vez la clave es definir cuáles son los recursos "relevantes y oportunos" y, quizá, hay más recursos "relevantes y oportunos" en el ámbito social que en el sanitario. Sin entrar a discutir la necesidad y la manera de conseguir la integración social y sanitaria, quizá sería interesante conocer más a fondo la experiencia de las "supermanzanas sociales" de Barcelona (inspirado en el modelo Buurtzorg), un servicio de ayuda domiciliaria comunitario y de proximidad. 

Regina E. Herzlinger(12) dice  que se pueden identificar tres grandes tipos de innovaciones: las que se centran en el "consumidor", las basadas en la tecnología y las basadas en los cambios en el sistema de financiación. Las tres formas de innovación tienen que hacer frente a resistencias y barreras. En el caso que nos ocupa en este artículo, las innovaciones centradas en el "consumidor" (en la persona que recibe el servicio) generan resistencias porque se ven como una amenaza directa al status quo (al poder). Superar las barreras implica tener en cuenta a todos los sectores profesionales implicados, la legislación, el sistema de pago, la tecnología y el rendimiento de cuentas. Pero en el caso de las innovaciones enfocadas al consumidor es clave el papel activo de quien recibe el servicio. En nuestro caso está claro que son los pacientes y los cuidadores.

La experiencia de pacientes es ahora la palanca impulsora de la innovación en la prestación de servicios de salud. En el Hospital Clínic de Barcelona hemos introducido sistemáticamente la experiencia de pacientes para mejorar la prestación de servicios de forma global en el Institut Clínic de Nefrologia i Urologia (ICNU), en un proyecto impulsado por la Dra. Beatriu Bayés y el living lab del Hospital, con resultados importantes a corto plazo(13):  puesta en marcha de nuevos dispositivos asistenciales ("Hotel-Salud" para acoger pacientes en proceso de estudio o de recuperación, a través del "alta precoz protegida"), mejoras en la información a pacientes y cuidadores (vídeos, boletines electrónicos y seminarios en directo), nuevas funciones para voluntarios (acogida) o reforzar diferentes roles profesionales (apoyo psicológico o nutricionistas) y promoción de alternativas a la visita cara a cara (diálisis peritoneal). Todos estos proyectos comparten un denominador común: tener en cuenta la perspectiva de quien recibe el servicio. La herramienta es muy sencilla: preguntar. 

Preguntar con sentido, con intención. Edgar Morin ha escrito en Twitter:  "Si supiéramos entender antes de condenar estaríamos en el camino de humanizar las relaciones humanas". Podríamos sustituir "condenar" por "suponer" o por "siempre se ha hecho así" o "esto no es posible en nuestro medio" y, quizá, de este modo "estaríamos en el camino de humanizar las relaciones humanas". Preguntar para comprender es la clave para efectuar propuestas innovadoras en la prestación de servicios asistenciales basadas en quien recibe el servicio.

Bibliografía

1. Garrigasit, Raül. El gos cosmopolita i dos espècimens més. Barcelona. Edicions de 1984. 2021.

2. LaRusso N,  Spurrier B &  Farrugia G. Think Big, Start Small, Move Fast: A Blueprint for Transformation from the Mayo Clinic Center for Innovation. New York. McGraw-Hill. 2014.

3. Gould, Stephen Jay; Eldredge, Niles. Punctuated equilibria: the tempo and mode of evolution reconsidered. Paleobiology, 1977;3:115-151.

4. Calvo, J. Jiménez, et al. Cirugía mayor ambulatoria: nuestra experiencia. Actas Urológicas Españolas, 2002, 26.6: 384-391. Hace referencia a la creación de la primera Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria en el Hospital de Viladecans (Barcelona).

5. Morcillo C, Sort D, Palomer JM, Fàbrega E, Aguado O, Rosell F. Gestión de la hospitalización domiciliaria en la insuficiencia cardiaca. Annals del Sagrat Cor 2004;10:34-35. 

6. Escarrabill J, Estopà R, Robert D, Casolivé V, Manresa F. Efectos a largo plazo de la ventilación mecánica a domicilio con presión positiva mediante máscara nasal. Med Clin (Barc). 1991;97:421-3. 

7. Gómez-Batiste X, Porta-Sales J, Pascual A, Nabal M, Espinosa J, Paz S, Minguell C, Rodríguez D, Esperalba J, Stjernswärd J, Geli M; Palliative Care Advisory Committee of the Standing Advisory Committee for Socio-Health Affairs, Department of Health, Government of Catalonia. Catalonia WHO palliative care demonstration project at 15 Years (2005). J Pain Symptom Manage. 2007;33:584-90.

8. Sheldon T. Buurtzorg: the district nurses who want to be superfluous. BMJ. 2017;358:j3140.

9. Jiang X, Xie H, Tang R, Du Y, Li T, Gao J, Xu X, Jiang S, Zhao T, Zhao W, Sun X, Hu G, Wu D, Xie G. Characteristics of Online Health Care Services From China's Largest Online Medical Platform: Cross-sectional Survey Study. J Med Internet Res. 2021;23(4):e25817.

10. Whitehead DC, Mehrotra A. The Growing Phenomenon of "Virtual-First" Primary Care. JAMA. 2021 Nov 22. doi: 10.1001/jama.2021.21169. Epub ahead of print. PMID: 34807253.

11. Hughes G, Shaw SE, Greenhalgh T. Why doesn't integrated care work? Using Strong Structuration Theory to explain the limitations of an English case. Sociol Health Illn. 2021 Nov 6. doi: 10.1111/1467-9566.13398. Epub ahead of print. PMID: 34741766.

12. Herzlinger RE. Why innovation in health care is so hard. Harv Bus Rev. 2006;84:58-66.

13. En este vídeo de YouTube se resume el proceso de innovación en un minuto y medio.