¿Se puede incentivar el valor de la práctica clínica?

Jordi Varela
Editor

 

Cuando los inmovilistas quieren frenar un proyecto innovador acostumbran a despreciarlo con frases como: "El papel lo aguanta todo" y, de hecho, si hablamos de variaciones en la práctica clínica, se les debería dar la razón, especialmente si nos fijamos en el escaso impacto que Darmouth Atlas, después de 50 años, ha tenido en la mejora del sistema de salud estadounidense. John Wennberg, su creador, tuvo la idea de publicar mapas de tasas poblacionales de frecuentación a los servicios de salud, con la creencia de que si los profesionales y los gobernantes se daban cuenta de los enormes desequilibrios que esos mapas reflejaban, eso les animaría a implementar medidas para reducirlos, pero la realidad parece poco impresionable por epidemiólogos bien intencionados. 

Los hallazgos de los Atlas VPM o de AQuAS no trascienden

En "¿Por qué no se desincentiva el derroche por prácticas clínicas de poco valor?" me hice eco del divorcio existente, aquí también, entre los análisis del derroche de las prácticas clínicas y la financiación de los sistemas de salud. El post lo finalicé con la siguiente pregunta: "Las autoridades, con la fuerza que les otorga el control de los presupuestos, tienen la responsabilidad de mostrar el camino de las prácticas de valor a los proveedores de servicios. La información la tienen. ¿A qué están esperando?"

Como comenté en aquel post, los excesos detectados en hospitalizaciones potencialmente evitables, cesáreas, amigdalectomías, bifosfonatos o polimedicación, que tan bien exponen los Atlas VPM y la Central de Resultados de AQuAS, no influyen en la distribución de los recursos de nuestra sanidad pública. Incluso dos de los Atlas VPM publicados recientemente que tratan de la calidad de la atención de los hospitales y de las variaciones en la cirugía oncológica, a pesar de su relevancia, no parecen despertar la atención de los responsables de los servicios autonómicos de salud.

Los ingleses, en cambio, lo intentan

"Comissioning for value" ha desplegado estrategias para distribuir la financiación del NHS de una manera más valiosa, con un enfoque transparente: a) observan las variaciones en la práctica clínica, b) analizan los factores que los generan y c) determinan como se pueden combatir, mediante un replanteamiento de la distribución de recursos, incentivando las acciones valiosas o, por el contrario, desincentivando las que se quieren corregir. Fieles a esta línea, en los últimos diez años, los Clinical Commissioning Groups (CCG) han evolucionado el modelo y, para el presupuesto 2021/22, ya han logrado definir tarifas de buenas prácticas "Best Practices Tariffs" (BPT) para 21 procesos clínicos en los que los CCG pueden activar tarifas superiores si se obtienen los resultados requeridos o aplicar tarifas por debajo de las convencionales si detectan desviaciones negativas.

Otra iniciativa inglesa, más sofisticada que BPT, es "Getting It Right First Time" (GIRFT), liderada por Tim Briggs, director del programa de mejora clínica del NHS. GIRFT es un proyecto diseñado para promover buenas prácticas a través de revisiones en profundidad, tanto de los resultados como de las maneras de trabajar, un proyecto que tiene el apoyo de colegios y asociaciones profesionales. Para dar un ejemplo de su enfoque, en el informe sobre la calidad de la cirugía ortopédica, GIRFT ha sacado a la luz algunos datos intrigantes, como que el 24% de los cirujanos que operan prótesis de cadera, el 73% de los que intervienen artroplastias unicompartimentales de rodilla o el 80% de los que realizan revisiones de las prótesis de rodilla, operan diez o menos cada año. Se trata de un problema estructural que afecta la calidad de los procesos clínicos, sobre los cuales GIRFT se propone actuar. En su inicio, GIRFT comenzó con procedimientos ortopédicos, no en balde Tim Briggs es traumatólogo, pero después de demostrar que la iniciativa fue capaz de introducir mejoras valiosas y generar ahorros, se extendió a una amplia gama de la casuística.

CCG y GIRFT van en la misma dirección, la de dar señales inequívocas a los clínicos y a sus organizaciones sobre cuál es el camino de la mejora de los servicios, pero la diferencia es que los primeros se centran en la financiación, mientras que los segundos se involucran y buscan soluciones razonadas y efectivas para cada grupo clínico y para cada organización sanitaria.

Los directivos de los servicios autonómicos de salud no pueden seguir insensibles a las variaciones de las prácticas clínicas, las lagunas de calidad y los malos resultados y, por lo tanto, como hacen los ingleses, deben buscar la colaboración de los clínicos para ir perfilando buenas prácticas y, de paso, aprovechar la fuerza de los presupuestos para inducir los cambios requeridos.