La incomprensible fragmentación de los servicios a domicilio

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

A los pacientes, cuando ingresan en un hospital, se les asignan unos referentes (médicos, médicas o enfermeras), que coordinan un montón de acciones diagnósticas y terapéuticas y saben que, al menos durante unos días, alguien se encargará de que todo vaya encadenado. Ahora bien, si pensamos en los diversos servicios que los pacientes crónicos complejos pueden necesitar en su domicilio, no vemos por ninguna parte la figura del referente, y los profesionales que aparecen por casa, por atentos que sean, sólo pueden ejercer competencias limitadas a las prestaciones específicas que ofrecen, pero no están autorizados a incidir en las demás.

¿Tenemos suficientes servicios a domicilio para atender a las personas vulnerables?

Algunos países están reforzando las líneas domiciliarias de sus servicios, como por ejemplo Canadá, y la pregunta que me surge es si nuestros sistemas sanitarios y sociales están por la labor. Ahora mismo no tengo datos para valorar si la cartera de servicios que se ofrece en los hogares en nuestro país son suficientes para las necesidades expresadas, pero lo que sí sabemos es que es muy variada y que sus gestores no dialogan entre ellos por la sencilla razón de que cada uno pertenece a una línea de provisión diferente, está arropado en su propia cultura y atrapado en marcos evaluativos y de financiación específicos. Para darnos cuenta del panorama, creo que es útil describir una lista, sin entrar en la letra pequeña, del catálogo vigente.

La cartera de servicios sanitarios en el domicilio es muy amplia y se organiza mediante una gran variedad de proveedores:

• Atención domiciliaria programada de la atención primaria
• Atención continuada de la atención primaria a menudo llevada a cabo por profesionales distintos a los de los EAP
• Hospitalización a domicilio prestada por profesionales de los hospitales referentes
• Rehabilitación domiciliaria donde suelen actuar empresas especializadas
• Terapias respiratorias ofrecidas por empresas especializadas
• Programas de atención domiciliaria de salud mental llevados a cabo por profesionales especializados
• Equipos de atención paliativa ofrecidos por profesionales especializados
• 061-SEM. Especialistas en urgencias que acuden a los domicilios cuando se les alerta

La cartera de servicios sociales en el hogar también es bastante amplia y cuenta con la responsabilidad de instituciones públicas variadas, muchas de ellas del mundo local, pero también suelen participar empresas subcontratadas, cooperativas y organizaciones sin ánimo de lucro:

• Servicios de atención domiciliaria (SAD) ofrecidos por trabajadoras familiares
• Teleasistencia domiciliaria a menudo gestionada por operadoras especializadas
• Atención diurna para personas con discapacidad y para personas mayores, servicios ofrecidos por multiplicidad de proveedores
• Programas sociales muy variados especializados en la atención de colectivos específicos
• Transporte adaptado a menudo imprescindible para hacer accesibles ciertos servicios y así evitar institucionalizar a personas vulnerables

A la busca de las claves para aumentar la integración

El pasado 13 de enero, la asociación de entidades sanitarias y sociales "La Unió" organizó una jornada sobre atención integrada en el domicilio en la que intervino David Pearson, un experto en la materia que ejerció durante diez años como director de Nottinghamshire County Council, en cuya conferencia desgranó las claves que los ingleses habían trabajado para avanzar hacia unos entornos de servicios más coordinados. Por otra parte, el Departamento de Salud de la Generalit de Catalunya recientemente ha publicado un extenso informe sobre la estrategia para avanzar en la integración de servicios en el hogar para personas con necesidades sociales y sanitarias complejas, y lo ha hecho con la mirada puesta en los avances de los ingleses.

Un plan verosímil para fortalecer la atención en el domicilio

Elaborar un plan para fomentar la integración de los servicios en el domicilio no es tarea fácil, pero de lo que he aprendido de las dos fuentes mencionadas, especialmente de la reflexión de David Pearson, me gustaría apuntar unas recomendaciones que podrían ser útiles para elaborar un plan secuencial y escalable:

Crear un clima de coordinación. Sin ánimo de generar tensión en las organizaciones que actúan en el territorio, es necesario que alguien tenga la autoridad moral (que no jerárquica) para convocar reuniones de coordinación con el fin de elaborar de forma conjunta una evaluación integral y un plan individualizado para cada persona que requiera más de un servicio domiciliario. Estas reuniones deberían convertirse en un foro profesional que debería tejer complicidades, compartir visiones y ajustar colegiadamente las prestaciones a la forma de ser de cada usuario. Nada demasiado diferente a lo ocurrido hace más de medio siglo cuando en los hospitales se crearon los comités de tumores.

Crear un clima de integración. Se trata de un paso más avanzado que debería surgir de manera secuencial después de haber estabilizado el anterior. En este estadio, los profesionales implicados deberían ir liberando tiempo para tener más dedicación al trabajo en equipo multidisciplinar, en unos entornos colaborativos en los que sería necesario el apoyo de los de arriba para ir generando nuevos marcos evaluativos que tuvieran en cuenta la percepción de los usuarios y de los cuidadores y la efectividad objetiva de los programas, además de ir poniendo a prueba nuevos modelos de financiación que fomentarían la integración y, por el contrario, penalizarían la fragmentación.

Consolidar los fundamentos. La integración de servicios en la atención en el domicilio es el único futuro viable, por lo que cada paso que se dé debe consolidarse, para evitar que los frecuentes relevos de directivos y profesionales hicieran tambalear los avances conseguidos. En esta fase es necesario crear la estructura mínima imprescindible. Debe darse, además, la máxima autonomía de gestión posible a los equipos multidisciplinares y deben repartirse liderazgos adaptables a cada caso, como por ejemplo una enfermera de familia en una paciente crónica compleja, una enfermera especializada en salud mental en la gestión de un paciente esquizofrénico en un entorno de familia desestructurada o una trabajadora social en usuarios de familias migrantes. La finalidad de esta fase no es crear nuevas unidades, sino dar más instrumentos y mayor capacidad de acción a los profesionales que tienen la visión de integrar servicios y de implicar a pacientes y cuidadores.

Es necesario combatir la fragmentación imperante en los servicios domiciliarios con un plan que empiece favoreciendo la coordinación, para pasar después a estabilizar formas de integración de equipos multidisciplinares adaptables a cada circunstancia, sin olvidar la creación de nuevos marcos evaluativos y nuevos modelos de financiación basados en el valor que aportan los servicios domiciliarios a las personas.