viernes, 19 de junio de 2020

El hogar como centro de operaciones sanitarias y sociales







Nota de los editores: Este post fue publicado el 2 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

@varelalaf
Las personas, mientras disfrutan de independencia, reciben los servicios sanitarios en instalaciones homologadas, en las que los profesionales trabajan en un entorno que les es propicio, donde manejan todo lo que puede influir en la calidad de su trabajo, como los ruidos, las luces, los ordenadores, los aparatos clínicos, las salas de espera, etc. Por el contrario, cuando las personas se convierten en dependientes, su hogar va tomando protagonismo. Se trata, sin embargo, de un lugar ajeno para los profesionales, a menudo con dificultades de acceso y lleno de imprevistos. La cuestión es que muchos médicos y enfermeras prefieren no tener que salir de su zona de confort y, probablemente por este motivo, los programas de atención domiciliaria decaen cada vez que hay restricciones presupuestarias o agendas demasiado llenas.


Las visitas en casa, un observatorio que no debería perderse

Los americanos, cuando han puesto en marcha las Accountable Care Organizations (ACO), una iniciativa vinculada a Obamacare, explican (en "Eyes in the home") que se han dado cuenta de la importancia de las visitas domiciliarias, precisamente para captar de primera mano cómo viven las personas, observar si hay signos de dejadez y suciedad en la casa, como tienen el botiquín, como tienen la nevera, qué comen, qué clima familiar se respira, qué prestaciones hacen los cuidadores (si los hay), como son los vecinos, etc. Todo ello, dicen, da muchas pistas para ajustar las estrategias clínicas a cada situación. El mismo estudio indica que el conocimiento del entorno domiciliario, por parte de la atención primaria, es imprescindible para gestionar apropiadamente las transferencias de los pacientes complejos cuando son dados de alta de los hospitales.

Según la Central de Resultados de AQuAS, en los centros de atención primaria catalanes, en 2015, un 10,5% de las personas mayores de 74 años se beneficiaban del programa de atención domiciliaria, cifra que, desgraciadamente, ha bajado al 8,2% en 2018, con una variabilidad entre centros que va del 3,7% al 16,1%. Estos datos confirman la tendencia a descuidar los programas de atención domiciliaria, un reflejo más de una atención primaria demasiado abrumada por la presión de la demanda y demasiado poco atenta a la realidad que viven las personas más sensibles a las actuaciones proactivas.

Los servicios domiciliarios integrados, un modelo con futuro

Más allá de las visitas domiciliarias, los servicios que se prestan en los hogares de las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas, si quieren ser realmente efectivos, requieren el trabajo de equipos multidisciplinares que, partiendo de la evaluación integral, elaboren planes individualizados conjuntos entre servicios sanitarios y sociales, tengan capacidad de gestionar los recursos necesarios y que, además, ofrezcan una prestación continuada que evite las lagunas de los fines de semana y festivos.

La situación actual está muy lejos, sin embargo, del modelo integral deseado. Mientras que la atención primaria está ofuscada con unas agendas imposibles, vemos como en los hogares de las personas enfermas se despliegan todo tipo de servicios, desde los de las propias enfermeras de atención primaria, los de la hospitalización a domicilio, la atención paliativa, las trabajadoras familiares de los ayuntamientos, la oxigenoterapia, la fisioterapia, etc. Al margen del valor intrínseco de cada uno de estos servicios, que lo tienen, es indudable que existe una necesidad perentoria de coordinación de los servicios ofrecidos.

En Canadá, preocupados por este mismo problema, están evaluando la efectividad de varios modelos que fuerzan a la integración de los servicios. Del documento "Integrated Home Care and Primary Health Care. A Pan-Canadian Perspective", quiero destacar el modelo que proponen desde Winnipeg Regional Health Authority.



Fíjense que en el gráfico todo gira a partir de un pequeño equipo (microteam), una derivada de la atención primaria, que utiliza una metodología que llaman C.A.R.E. (un "Chronic Care Model" adaptado), el cual dispone de soporte territorial de servicios de salud mental, apoyo social, residencias (cuando sean necesarias), etc. El punto fuerte del modelo consiste en que el paciente y el pequeño equipo, con el hogar como centro de sus actividades, tienen la clave del uso de los servicios de apoyo.

Decuidar el trabajo domiciliario tiene costes

Un equipo de investigadores de John Hopkins, en un estudio observacional, estimó que en 2015 Medicare habría gastado más de 4.000 millones de dólares como consecuencia de un apoyo domiciliario insuficiente a personas mayores con dificultades para ejercer sus actividades de la vida diaria.


En resumen, los equipos de atención primaria deberían conocer mejor cómo viven las personas mayores, frágiles y vulnerables para ajustar de manera más apropiada sus actividades clínicas y, cuando aparezcan las dependencias, deberían ser capaces de vertebrar todos los servicios requeridos, la única manera posible de evitar tanta fragmentación ambiental, además de reducir gastos innecesarios.


Jordi Varela
Editor


4 comentarios:

  1. Buenos días. Me ha gustado mucho que esta editorial ponga en valor el papel de la enfermera en Atención Primaria y Comunitaria. Tenemos artículos y casos en los que se nos ha demostrado que INVERTIR en enfermeras y en A. Primaria no sólo redunda en aumentar la salud de los ciudadanos/as, sino que disminuye desigualdades y gastos sociosanitarios (véase el informe: Triple Impact - how developing nursing will improve health, promote gender equality and support economic growth). El problema es que la A. Primaria se está convirtiendo en una "sucursal" de los hospitales y estamos lejos de invertir en enfermeras sino lo contrario, cada vez hay más recortes. A ver si artículos y editoriales como ésta llegan a las personas que toman decisiones políticas, que por cierto... pocas enfermeras hay allí.
    Muchas gracias

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  2. Saludos,
    Si algo ha demostrado la crisis del coronavirus es la necesidad de cambiar, al menos en parte, el modelo asistencial, que actualmente está demasiado centrado en la atención hospitalario, hacia un modelo más respetuoso con las necesidades de pacientes en su entorno familiar y social. El domicilio está despertando el interés de profesionales, gestores, políticos y proveedores de todo tipo como lugar de atención sanitaria. No es de extrañar ya que el exceso de tecnificación y el celo por una atención superespecializada ha convertido a los hospitales en focos de no poca iatrogenia, sobrediagnóstico y sobretratamiento, lo cual resulta especialmente dañino para los ancianos, uno de los grupos de población más vulnerable a este tipo de despropósitos. La ética y el sentido común ( y su equivalente en medicina, el sentido clínico) obligan a revisar los estándares que hasta ahora hemos considerado como incuestionables (la estancia media, el índice de ocupación, el número de altas, el coste por estancia...) por otros mucho más representativos de las necesidades y preferencias de los pacientes (días de permanencia en el domicilio/año, días sin dolor, muertes en el domicilio por voluntad de pacientes y familiares, y un largo etc.). Por eso no puedo estar más de acuerdo con el post del Dr. Varela. La atención el domicilio se enfrenta, no obstante, a numerosos retos. Uno de ellos es la carencia de profesionales formados y suficientemente motivados para realizar este tipo de atención. Hasta fechas recientes, la atención al domicilio estaba considerada como una actividad marginal, cuando no desprestigiada, a la que algunos profesionales llegaban por obligación o por falta de oportunidades. Tan solo una minoría se dedicaba a ello por convencimiento. Hoy en día la situación, aunque despacio, está cambiando, y muchos miran con una mezcla de incredulidad y expectativa a los profesionales que ya hace algunos años tomamos el camino más espinoso pero más vivificante de la atención a domicilio. Como la gama de intereses es inagotable, tampoco falta quien ya se ha subido al carro de servicios como el de la hospitalización a domicilio porque lo consideran un servicio "cool", aunque poco o nada sepan de cómo organizarlo y gestionarlo para que realmente sirva al fin que pretende: mejorar la experiencia de las personas frente a la enfermedad, en su domicilio, pero sin renunciar a la seguridad ni a los avances en medicina. Llevar al hospital a casa es un reto, como lo es encontrar a profesionales suficientemente motivados para dedicarse a la atención domiciliaria en todas sus dimensiones. Por lo que he observado en los últimos años, yo apostaría por equipos dedicados. Es el paso previo a conseguir la tan ansiada coordinación (eficaz y eficiente) de todos los actores -cada vez más- que intervienen en el domicilio y fuera de él.

    Manuel Mirón
    Impulsor de la hospitalización a domicilio

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