La cara como espejo… ¡del bolsillo!

Dado que me estreno en este blog, me presento. Investigo en el área de la economía del comportamiento (behavioural economics), una disciplina que incorpora ideas de la psicología para enriquecer el estudio de problemas económicos. En concreto, actualmente estamos desarrollando un proyecto que, como les contaré al final y por diversos motivos, puede tener implicaciones interesantes en el área médica.

Nuestra investigación trata de responder una pregunta tan sencilla como cuál es la relación entre cuánto le gustan a un consumidor los productos que compra y lo que está dispuesto a pagar por ellos (willingness to pay).

¿Qué quieren los pacientes crónicos?

La fragmentación de servicios es una desgracia para los pacientes crónicos complejos, para las personas con necesidades sanitarias y sociales combinadas, para las personas frágiles y, en resumen, para los ancianos en general. De ahí que la mayoría de los gobiernos estén inmersos en iniciativas de integración de servicios, pero los avances son lentos y los resultados decepcionantes porque los sistemas están demasiado fragmentados: en presupuestos, en derechos de acceso, en circuitos, en culturas profesionales, en instituciones, en proveedores públicos y privados, etc. Sin embargo, los ingleses se han propuesto la fusión de servicios para el 2020, y como reconocen que, tal como están las cosas, ofrecer una atención centrada en las personas será un proceso pesado, el verano de 2013 pusieron en marcha un proyecto, "People helping people", ambicioso en visión pero modesto en metodología y presupuesto (3,1 millones de libras para los ejercicios 2015/2016).

¿En qué consiste "People helping people"?

El programa está actuando en 25 áreas piloto que se han ofrecido para probar (como en su día se hizo en Torbay) diferentes maneras de coordinar y de integrar servicios con el fin de promover la atención centrada en el paciente, para lo que cuentan con un único objetivo operativo de elaborar, por parte de todos los actores, planes individualizados que se adapten a las necesidades particulares y a las maneras de ser y de vivir de cada persona. En cuanto a la metodología, el proyecto ha adoptado "triple aim" (Institute for Healthcare Improvement) que desarrolla los siguientes principios: a) mejorar la experiencia de los pacientes, b) mejorar la salud y el bienestar de la población, y c) reducir el derroche y, por tanto, el coste per cápita.

Decidir en tiempos revueltos

A las 3 de la madrugada María avisa que se ahoga. Ya se fue a dormir con las piernas algo hinchadas, pero eso le pasa a veces y a la mañana siguiente se le deshinchan y a seguir. Pero esta vez tuvieron que avisar a la ambulancia. En 30 minutos ya estaban en urgencias y por suerte no había tanta gente como la última vez. “Otra vez tiene los pulmones encharcados”, le dicen a la hija de María. Ingreso en planta, algo tórpido, una ulcera en el talón izquierdo y una infección de orina de propina. Regreso al domicilio, con soporte del equipo de atención primaria. Pero en casa pronto hay dificultades, se ahoga. Hospitalización domiciliaria, otro equipo, caras nuevas y otra dinámica. Ponemos vía y seguril® aguas mil. Pero la familia claudica, llevan ya un mes y medio y el equipo de hospitalización domiciliaria la envía al centro sociosanitario de la zona. Han pasado ya 3 meses y María está dispuesta a volver a casa. Tiene miedo y le preguntan ¿Qué quiere hacer la próxima vez que tenga una crisis? Mira a su hija que se encoge de hombros con cara cansada. Mira a su alrededor y piensa en todos los profesionales, dispositivos y servicios en que ha estado y no sabe que contestar.

Medicina fragmentada versus trabajo multidisciplinar

Every young (& not so) doctor should read this https://t.co/wrr6oGxkAn Hot topic! @gesclinvarela @SCGiG - tnx @mancunianmedic @DrMqAgMas

— Marco Inzitari (@marcoinzi) 20 de enero de 2016

Marco Inzitari, en un tuit, ofreció un link a un artículo de British Medical Journal y sugirió que todos los médicos jóvenes (y no tan jóvenes) lo deberían leer. Con este rango tan amplio de edades, me sentí atraído por el aviso y lo marqué. Tres meses más tarde, limpiando la carpeta de likes, he pinchado el link y me he encontrado con un excelente texto de David Oliver, geriatra británico, y he pensado que el Dr. Inzitari hizo bien de retuitearlo.

Explica el Dr. Oliver que, en el contexto de una conferencia sobre cómo deberían ser los hospitales en un futuro (integración de servicios, trabajo multidisciplinar, orientación geriátrica, etc.), alguien levantó la mano y dijo que los médicos no habían estudiado medicina para ahora tener que hacer trabajo social. Con ello me vino a la memoria que, en mis tiempos de director médico, era frecuente que algún jefe de servicio dijera: "Para nosotros esta enferma ya está lista para ir casa, a partir de ahora el tiempo que tarde en hacerlo será cosa del asistente social." La medicina fragmentada siempre actúa de manera tan clara como inefectiva, especialmente cuando se trata de pacientes con necesidades sanitarias y sociales complejas.

¿Y a nosotros cuándo nos toca?

“Nosotros”, de Yevgueni Zamiatin, describe de forma magistral una sociedad de precisión matemática, perfectamente ordenada y sin fisuras. Todos los individuos tienen una conciencia clara de su cometido y cada minuto de su vida está sincronizado como si se tratase del engranaje de un reloj, bajo la tutela de un sistema férreo curiosamente llamado “Benefactor”. Los derechos de estas personas quedan reducidos a los famosos términos de eficiencia y producción para un ficticio Estado Único.

Afortunadamente nuestra realidad es más diversa, y como cualquier sistema tiende a la entropía. Por otro lado no estamos exentos de intentos de homogeneización de la población y de eliminar lo "desviado de la norma".

De manera simbólica en "La barca de los locos", del Bosco, podemos identificar unos personajes insanos, desde un punto de vista moral, que parten hacia el exilio hacia una supuesta tierra prometida, pero que realmente los excluye del resto de la sociedad, claro ejemplo vivido en el trastorno mental grave con los manicomios.

Hospitalizaciones y experiencias de los pacientes

Peter Pronovost, un reconocido experto en calidad y seguridad clínica, defiende que es un error que los hospitales centren esfuerzos en las encuestas de satisfacción de los pacientes, dice que, por el contrario, les sería más provechoso preguntar a ciertos pacientes seleccionados qué propuestas harían para mejorar la experiencia de la hospitalización. Por ejemplo, una de las personas que Johns Hopkins eligió para esta misión fue Podge Reed Jr., un paciente con doble trasplante pulmonar que había acumulado seis hospitalizaciones, dos quirúrgicas y cuatro médicas, ocho procedimientos ambulatorios con anestesia, más de cien visitas a consultas externas y 700 pruebas de laboratorio. Con este currículum, el hospital consideró que Reed debería ser una persona con opinión.

En el artículo, Jane Hill, la Directora de Relaciones con el Paciente de Jonhs Hopkins, dice que la mayoría de personas que ingresan, a pesar de valorar la calidad técnica de los servicios, piden además ser tratados con amabilidad y cuidado. No en vano, sentirse encamado en un hospital es una experiencia nada fácil para nadie. Fruto de las aportaciones de los pacientes, Jane Hill ha elaborado un decálogo que debe leerse como una base para transformar unas salas de hospitalización gestionadas desde la perspectiva de tareas, funciones y competencias a otra pensada desde la experiencia de los pacientes.

Las 10 piezas de la atención primaria de alto rendimiento (y II)

La semana pasada nos quedamos en las primeras cuatro piezas que forman la planta baja del edificio de la atención primaria de alto rendimiento de Bodenheimer. Hoy subiremos hasta el ático para descubrir la construcción completa. Si subimos hasta el primer piso, nos encontramos con las tres siguientes piezas: 

La quinta pieza llamada Asociación Paciente-Equipo recuerda a la base del modelo de atención a pacientes crónicos de Wagner. El paciente aporta su experiencia y el equipo asistencial su conocimiento para entrar en un proceso de toma de decisiones compartida que tiene como marco los objetivos personales del paciente.

La sexta pieza lleva como titular la Gestión Poblacional que conecta con la tercera pieza “empanelment” que tradujimos como asignación de cupos o estratificación de la población. Bodenheimer describe tres funciones de gestión poblacional: la gestión de paneles, el coaching de salud y la gestión de pacientes complejos. En todas ellas, las claves son similares: (1) clasificar a los pacientes en grupos, (2) organizar la atención de forma proactiva, (3) implicar a diferentes profesiones particularmente enfermería y (4) asignar más tiempo de atención.

Dormir bien, un determinante de salud

Hay determinantes de la salud sobre los que no podemos hacer nada. Son los que vienen marcados por nuestra dotación genética, nuestra familia, el lugar donde nos ha tocado vivir y el momento histórico que nos es contemporáneo. Otros factores, sin embargo, se vinculan al estilo de vida que decidimos llevar, entre los que el dormir bien (en cantidad y calidad) no ocupa aún un lugar demasiado destacado en el imaginario colectivo. Sin embargo, muchos estudios van en la dirección que marca el sentido común: si uno duerme bien, al día siguiente se encuentra mejor, y viceversa. Por eso no me ha sorprendido el hallazgo de una investigación con sello finlandés que asocia dormir suficiente cantidad de horas, con la somnolencia y la calidad de vida de los adolescentes o otra recogida en Harvard Health Publications que limitó a cinco las horas de sueño de un grupo de estudiantes de instituto de Singapur durante una semana y comparó sus capacidades con otro grupo que habían dormido durante nueve horas cada noche, con los resultados previsibles de deterioro cognitivo debido a la carencia de sueño. 

Dormir bien y rendimiento en el trabajo

Un artículo de Harvard Business Review se concentra en la vinculación entre el hecho de dormir bien y el rendimiento personal. El estudio prueba que si una persona lleva 17 horas despierta (las 11 de la noche si se ha levantado a las 6), su capacidad de resolver problemas está reducida de forma equivalente a si estuviera bajo los efectos de una alcoholemia de 0,05%. En la misma línea, las personas que han dormido bien doblan a las que no lo han hecho en varios tests de habilidades, e incluso las que han hecho una siesta van por delante en pruebas creativas. Vistos los datos, por otra parte nada sorprendentes, se observan, curiosamente, pocos estudios sobre deprivación de dormir y rendimiento en las guardias médicas. A pesar de esta escasez científica, un trabajo realizado con la colaboración de un grupo de anestesistas pediátricos canadienses ha probado lo que temía. Unos simples tests cognitivos y de perfiles de estado de humor pasados a las 7 de la mañana a anestesistas que venían de casa en comparación con los que salían de guardia han dado unos resultados demoledores en contra de un modelo de guardias médicas que rompe con toda lógica fisiológica fundamental.

Dormir bien y protección frente a la enfermedad

Es intuitivo que dormir bien debe ser saludable, pero no es hasta hace poco que esta función a la cual dedicamos, o deberíamos hacerlo, un tercio de nuestras vidas, ha atraído la atención de los científicos, y ahora ya se empiezan a publicar investigaciones que hablan de la influencia del dormir mal como factor relacionado con la aparición de algunas enfermedades como: depresión, fragilidad geriátrica, caídas con fracturas, demencia e incluso tuberculosis, pero también se ha visto que el sueño puede ser un elemento coadyuvante (dormir bien en positivo y dormir mal en negativo) de algunos tratamientos como el del parkinson o el de la quimioterapia del cáncer de mama.

Consejos para dormir mejor

Los expertos de Johns Hopkins aconsejan combatir los mitos que mucha gente tiene sobre el sueño, como que con cinco o seis horas ya es suficiente, o la tendencia que muchas personas tienen de buscar ayudas medicamentosas, que crean adicción y no favorecen, en cambio, los ritmos circadianos imprescindibles. Harvard, por su parte, ha publicado 10 consejos para dormir bien, que los pueden encontrar en versión original o en traducción al castellano. También se puede consultar una lista de recomendaciones (en catalán o en castellano) elaborada por el Canal Salud.

La ciencia viene demostrando, poco a poco, que dormir bien o mal no es neutro ni para la salud ni para el rendimiento de las personas y, por este motivo, lo que ahora tocaría desde la práctica clínica es introducir todo lo que relacionado con este determinante de la salud en los antecedentes personales de los pacientes, en los consejos de salud que ofrecemos y en las propuestas terapéuticas que surgen de la actividad clínica.

En otro orden de cosas, con los datos en la mano, es impresionante el desprecio que se tiene del hecho tan meridiano de la necesidad de dormir bien para poder hacer el trabajo profesional con garantías. Hablo tanto del modelo vigente de guardias médicas como de los turnos de doce horas de enfermería.

Jordi Varela 

Editor

Las 10 piezas de la atención primaria de alto rendimiento (I)

Hace ahora 2 años que  Thomas Bodenheimer publicaba "The Ten Building Blocks of High-Performing Primary Care" en el Annals of Family Medicine. En este blog hemos cubierto diversos trabajos de Bodenheimer relacionados con la experiencia de los profesionales en la cuádruple meta o con la gestión de pacientes con necesidades complejas. Hoy quisiera centrarme en su contribución en la definición de la atención primaria de alto rendimiento, definición de origen norteamericano aparejada a la europea de atención primaria fuerte que publicamos el año pasado a raíz del informe de la OMS "Building primary care in a changing Europe". Para ello, he dividido la revisión en dos entregas. La primera centrada en las 4 piezas de base y la segunda en las 6 piezas restantes.

Según Bodenheimer et al, de las 10 piezas que hacen que la atención primaria alcance el alto rendimiento, 4 son fundamentales en el sentido que forman la base sobre la cual edificar las restantes.

Estas son las 4 piezas fundamentales: