La peste del hombre es pensar que sabe

El titular es una cita de los ensayos 
de Montaigne (1)

Una larga fila de niños con bata de rayas blancas y azules. Esperábamos el azucarillo con cuatro gotitas milagrosas. Seguramente era hacia el año 1960 y me refiero a la vacunación de la polio. La primera pandemia que recuerdo. Muchos críos de mi edad quedaron con secuelas motoras. Mucho más tarde atendí a una paciente que era tres o cuatro meses mayor que yo. Sufrió una forma muy grave de polio con afectación de la musculatura respiratoria. Estuvo años en el hospital hasta que volvió a vivir en su casa y durante más de treinta años utilizó un pulmón de acero. Me pasó muy cerca la polio. Después, en el mes de agosto de 1971 se produjo una epidemia de cólera que también afectó a Barcelona (2). En el mes de octubre empecé la carrera de Medicina en el Hospital de Sant Pau. El Dr. Alcántara y el Dr. Foz, profesores míos, nos explicaron de pe a pa hasta qué punto estuvimos cerca de la tragedia cuando ellos atendieron a pacientes con cólera en el Hospital de Mar (3).  Después el VIH, el SARS y el H1V1. 

En ningún caso tuve conciencia de riesgo personal. En el caso del VIH, se estigmatizó a unos colectivos de riesgo y rápidamente se controló la sangre. Pero el riesgo inmediato era bajo. Con la COVID-19 las cosas son un poco distintas. Claramente es una pandemia, en el sentido más etimológico de la palabra: pan y demos, 'todo' y 'pueblo', es decir que afecta a todo el mundo. 

No sé si las reflexiones urgentes son las más apropiadas. Consciente de que los hechos, la tozuda realidad, pueden cambiar las cosas de un día para otro, comparto tres ideas que surgen del confinamiento: la idea de vulnerabilidad, la existencia de límites y el papel del profesionalismo.

La idea de vulnerabilidad

Cynthia Fleury explica muy bien de qué manera la enfermedad nos muestra nuestra vulnerabilidad (4). Cuidar a una persona enferma es tratar de mitigar el impacto de las restricciones que causa la enfermedad y ayudar a reconstruir su posición en la nueva situación. Cuidar (acompañar, evitar la sensación de abandono) es el elemento clave en todo este proceso. 

La primera sacudida de la pandemia es que nos hace tomar conciencia de nuestra vulnerabilidad. Nos puede afectar a todos. La identificación (estigmatización) de grupos de riesgo tranquiliza, pero esto no sucede con la COVID-19. No es infrecuente leer que los muertos son personas mayores con enfermedades crónicas. Estas frases tienen una doble lectura muy negativa. Si mueren los viejos y las personas con enfermedades crónicas es que ya les tocaba. Pero no hay muertes diferentes. Todas las muertes tienen un rasgo común, su irreversibilidad. Y este mensaje, además, puede tener otra lectura perversa: si mueren los viejos y los enfermos a mí, que no soy ni una cosa ni otra, no me tocará.

Joan Carles Mèlich, en La condició vulnerable (5), explica bien que la vulnerabilidad no es circunstancial, es estructural en la condición humana. Nada se puede prever del todo. No podemos hacer frente a la vulnerabilidad sin el cuidado de los demás, sin la "hospitalidad de los demás". Esta idea liga con la necesidad de proximidad para humanizar, tal como explica muy bien Pere Casaldàliga. Aunque alguien piense que con el esfuerzo personal únicamente saldrá adelante, se equivoca. El aislamiento, además, es una situación muy cruel que aleja. El aislamiento no permite acompañar a las personas de una manera próxima. En los hospitales están prohibidas las visitas de los acompañantes. ¡Qué largo debe de hacerse el tiempo! Y la muerte sin acompañamiento es una cicatriz perpetua para los supervivientes. El aislamiento es una cata de la soledad, un problema social y de salud que ahora es invisible para muchos, pero que tendrá un impacto inminente muy relevante. 

La existencia de límites

Josep Ramoneda, en un artículo reciente en el diario Ara (6),  relaciona perfectamente la vulnerabilidad, la fragilidad y los límites. La idea de vulnerabilidad lleva inmediatamente a la idea de límites. Ni se puede prever todo, ni todo es posible. De una día para otro nos ha cambiado la movilidad, por ejemplo. Ahora mismo me parece que sería muy complicado ir a ver a mi hija a Eindhoven: 1.400 km de distancia, tan solo a catorce o quince horas de coche. Hace dos meses era posible. Ahora no. También se evidencian los límites de los dispositivos asistenciales. La capacidad de los hospitales, especialmente en cuanto a camas de críticos, se puede incrementar (más o menos), pero tiene un límite. Los límites obligan a elegir. Y elegir, especialmente cuando hablamos de personas enfermas, es muy doloroso. La forma de organizarnos también tiene límites. Nunca tendremos organizaciones que nos lo garanticen todo en cualquier situación. Tal vez hemos de pensar más en la preparación para mitigar los impactos de las crisis que para resolverlas todas, siempre.

Hablar de los límites nos tiene que llevar a pensar en los límites más allá del mundo sanitario. Ignacio Sánchez-Cuenca, en La izquierda: fin de (un) ciclo (7), explica muy bien que el neoliberalismo –el poder económico por encima del poder político– nos hace vivir en el "cosmopolitismo del aeropuerto", como una buena metáfora del individualismo estandarizado. Todo es posible al instante, con muchos contactos y poca interacción. No sé si es el libro más apropiado para leer en estos momentos, pero sin duda es un muy buen libro. Es obligatorio pensar en nuestros límites. Nada tendría que ser igual después de todo este desastre. El debate es el papel del "yo" y del "nosotros".

El papel del profesionalismo 

El confinamiento ha hecho inevitable una actividad que procuro evitar todo lo que puedo: ordenar papeles viejos. He encontrado unos papeles del Dr. Albert Oriol-Bosch (1934-2019) escritos en diciembre de 1998. Como siempre, en los documentos del Dr. Oriol-Bosch hay erudición, sabiduría y pensamiento crítico (un bien escaso, el pensamiento crítico). El título del documento es Reflexions sobre el professionalisme (he sido incapaz de encontrarlo en la red porque la dirección que tengo no lleva a ningún documento). En definitiva, dice el Dr. Oriol-Bosch que el profesional tiene credibilidad social porque hace las cosas bien. Es garantía de calidad. La relación de los profesionales sanitarios con las organizaciones burocráticas ha diluido muchos de los elementos nucleares que definen las profesiones, especialmente la autonomía para organizarse el trabajo. La precariedad laboral, los salarios inapropiados y la sensación de proletarización de las profesiones son consecuencias de esta irrupción de las organizaciones que actúan como intermediarias entre los profesionales y la sociedad y, al mismo tiempo, son muy reguladoras. Además de la aplicación implacable de limitaciones presupuestarias draconianas que han realizado las organizaciones burocráticas, especialmente para todo lo directamente relacionado con los servicios a las personas: los ámbitos sanitario, social y escolar.

La crisis de la COVID-19 ha hecho emerger dos características básicas de las profesiones: la autoridad basada en la condición de experto y la ética del servicio. Ahora la herramienta más potente para hacer frente a la crisis es la autoridad de los profesionales expertos, algo que resulta muy claro en la primera línea asistencial, pero no tanto a medida que las decisiones políticas enmascaran las propuestas técnicas. Pero en los hospitales está claro que la autoridad es el experto. De repente desaparecen el Lean, la estrategia o el right care. Ahora toca decidir sobre personas, y quien debe decidir es quien sabe.

En este contexto es destacado el trabajo de los profesionales en la dimensión de la ética de servicio público (8) con el balance entre los deberes profesionales, los valores de la sociedad y las necesidades organizativas. La condición de expertos y la actitud ética de los profesionales son elementos clave para el control de la pandemia. Al empezar la crisis, la dirección del Hospital Clínic de Barcelona pidió diez médicos o médicas voluntarios para reforzar las unidades y se presentaron cincuenta. Y, además, hay mucha generosidad de mucha gente que hace funcionar el hospital.

Lo que no se detiene es el "mercado". Empiezan a detectarse indicios de especulación en la comercialización de material sanitario (9). En este contexto, uno de los interrogantes es ver qué pasará cuando volvamos a la "normalidad". Tendremos que hacer frente otra vez a situaciones complejas o enrevesadas (wicked problems) en las que los expertos por sí solos no tienen todas las soluciones y el peso de las organizaciones burocráticas hará que estas vuelvan a tomar el mando de la situación. Éditions Gallimard edita cada día unos opúsculos gratuitos (10) con reflexiones más o menos relacionadas con la pandemia. Cinthya Fleury ha escrito Répétition générale y formula un par de preguntas: ¿habremos adquirido conciencia de que los unos sin los otros no somos nada? El yo sin lo común no es nada: solidaridad, servicios públicos, Estado de derecho con preocupación social, por ejemplo. La segunda pregunta es: ¿transformaremos nuestra manera de vivir? Fleury alerta sobre el riesgo de dormirnos después de la crisis.

Salir de la crisis con la mayor parte de la sociedad indemne o con pocas cicatrices, pero con más desigualdades sociales, es un riesgo. Y, sobre todo, sin aprender las lecciones de la COVID. Quizá Montaigne tenía toda la razón cuando decía que "la peor peste del hombre es pensar que sabe".


Bibliografía

1. Michel de Montaigne. Assaigs. Libro segundo. Barcelona. Proa. 2007. Capítulo XII "Apologia de Ramon Sibiuda" p. 254 (traducción de Vicent Alonso)

2. Carrasco Asenjo M y Jimeno Maestro J. La epidemia de cólera de 1971. Negar la realidad. Rev Adm Sanit. 2006;4(4):583-97.

3. El tractament mediàtic d'un brot de còlera sota la dictadura. ApSalut. Acceso el 21 de marzo de 2020.

4. Fleury, Cynthia. Le soin est un humanisme. París. Tracts Gallimard. 2019.

5. Mèlich, Joan Carles. La condició vulnerable. Barcelona. ATMARCADIA, SL. 2018.7

6. Josep Ramoneda. La vulnerabilitat i la consciència dels límits. El confinament com a metàfora de la realitat. ARA, 21 de marzo de 2020. 

7. Ignacio Sánchez-Cuenca. La izquierda: fin de (un) ciclo. Madrid. Los libros de la catarata. 2019. 

8. Lawton A. Public service ethics in a changing world. Futures. 2005;37:231-43.

9. Celeste López (Madrid), Salvador Enguix (Valencia). La especulación en el mercado bloquea la llegada de material sanitario a España. La Vanguardia, 24 de marzo de 2020. 

10. Tracts de crise. Éditions Gallimard. Acceso el 21 de marzo de 2020.

Joan Escarrabill
Neumólogo. Director de Crónicos. Hospital Clínic de Barcelona