¿Sanitarizar las residencias?

@varelalaf

Cada vez que hay una crisis sanitaria, evidentemente no de las características de la de ahora, se genera una respuesta reactiva dirigida a aumentar la inversión en lo que se cree que ha fallado. Pongamos el ejemplo de cuando cada invierno se colapsan las urgencias a causa de la correspondiente epidemia de gripe, entonces la prensa y la opinión pública reclaman más camas hospitalarias y tienen razón, ya que en ese momento seguro que son necesarias, pero a parte de abrir temporalmente más plantas de hospitalización, la pregunta que deberíamos hacernos cada invierno es si no se habría podido prevenir el colapso con unos servicios comunitarios más intensos y efectivos.

Las cosas, en este sentido, no van bien, tal y como quedó patente en el post: "El hogar como centro de operaciones sanitarias y sociales". Los servicios domiciliarios que hoy en día se ofrecen no tienen un plan de cuidados común, las prestaciones se dan de manera fragmentada y, además, los datos indican que estos servicios van a la baja. Si, por otra parte, ponemos el foco en las residencias sociales, vemos algunas de demasiado grandes, a las que, debido a su envergadura, les es muy difícil ofrecer una atención personalizada, mientras que otras son demasiado pequeñas, con personal escaso, poco preparado y mal pagado.

Una estrategia para la atención a los ancianos

La crisis del COVID-19 ha golpeado con contundencia muchos ancianos que viven en residencias y ahora se impone un debate sereno sobre el futuro de estas instalaciones, huyendo de la tradicional acción-reacción que vemos cada invierno con las epidemias de gripe. Por este motivo, creemos que haría falta una propuesta de estrategias a seguir en la atención a las personas mayores (y no solo sobre las residencias) que, en nuestra opinión, seguiría los siguientes puntos:

a) Evaluación geriátrica integral y plan de cuidados individualizado

Todas las personas mayores, frágiles y vulnerables deberían ser partícipes de una evaluación geriátrica integral que daría lugar a un plan individualizado de cuidados liderado por la atención primaria y los servicios sociales territoriales, en el que se debería implicar a los propios afectados y a sus familias y además deberían participar, como consultores, los geriatras de referencia y los especialistas que en cada caso en concreto se requieran: profesionales de la salud mental, de la rehabilitación, ortopedistas, internistas, neurólogos, nutricionistas, farmacéuticos, podólogos, urólogos, cardiólogos, etc.

Este primer paso, un reflejo claro de la atención centrada en el paciente y del trabajo en equipo multidisciplinar, debería servir para poner en su punto justo el universo de los problemas que afectan a cada persona mayor en situación de fragilidad y vulnerabilidad, sin olvidar la soledad y la pobreza, dos de las grandes lacras de este colectivo que demasiado a menudo quedan fuera de la ecuación. Conseguir un plan de cuidados bien perfilado de acuerdo con la manera de ser y las circunstancias de cada persona, es el fundamento para que lo que venga después sea realmente lo que toca.

b) Potenciación de la atención domiciliaria

Sabemos, de manera consistente (encuesta en España y encuesta en EEUU), que la mayoría de personas con fragilidad, discapacidad y dependencia prefieren vivir en su casa y participar en las actividades de su comunidad en la medida que les sea posible. Por ello, los modelos más avanzados de prestación de servicios se esfuerzan en focalizar los planes individualizados de cuidados en la atención en los domicilios, ofreciendo de manera combinada servicios sanitarios y sociales. Según estos modelos, se trata de evitar, en lo posible, que una persona que ha quedado eventualmente en una situación delicada tenga que ser forzosamente desarraigada de su entorno natural.

Por poner algunos ejemplos: el proyecto Personal Health Budget (PHB) en Inglaterra dota económicamente los planes de cuidados domiciliarios y deja en manos de las personas atendidas su gestión, con la supervisión de la atención primaria y de los servicios sociales territoriales; en los Países Bajos son las enfermeras comunitarias de Buurtzorg las que se hacen cargo de los planes de cuidados domiciliarios con unos resultados, al parecer, muy satisfactorios; en Canadá, como se ha descrito en el modelo de Winnipeg, el liderazgo del equipo multidisciplinar de atención domiciliaria corresponde a la atención primaria; mientras que, en Estados Unidos, el modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) gestionado por organizaciones filantrópicas, desarrolla todo tipo de servicios comunitarios, sanitarios y sociales, con bastante éxito, para dar apoyo domiciliario a personas que, por otro lado, terminarían en residencias o sufriendo multitud de hospitalizaciones evitables (si tienen interés en la experiencia PACE les recomendamos visionar la conferencia de Marco Inzitari en la última Jornada Right Care de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria).

De la experiencia extraída de los modelos exitosos, queremos enfatizar que los planes de cuidados a domicilio requieren, en primer lugar, que los pacientes y sus familias estén de acuerdo. A pesar de que hay una mayoría favorable, no todo el mundo ve la atención en el propio hogar con buenos ojos. Si, pongamos por caso, el plan domiciliario es aceptado, hará falta una integración efectiva de los servicios sociales y sanitarios, una intensidad de recursos ajustada a las necesidades de cada circunstancia, un trabajo en equipo multidisciplinar con un liderazgo bien perfilado, que en nuestro país debería ser por parte de la atención primaria, además de una atención continuada que garantice una servicio 7/24.

c) Residencias sociales más humanas y más profesionalizadas

A pesar de los esfuerzos, a veces la institucionalización es inevitable y por eso hay que modelar (o remodelar) las residencias con el fin de que recuerden, cuanto más mejor, la calidez de un hogar: habitaciones individuales, offices que den prestación de cocina de apoyo y entornos acogedores para recibir familia y amistades; además de disfrutar de las ventajas de vivir en comunidad, como el uso de los espacios compartidos, la participación en actividades y, en definitiva, la socialización. Hay que evitar, pues, los modelos de residencias que, por su estructura y talante, favorecen el hacinamiento y la despersonalización. Por todo ello, es clave que la dotación de personal de base, especialmente cuidadores-gerocultores, sea suficiente, tenga la formación suficiente, esté bien gestionada y retribuida adecuadamente, ya que si en las residencias no hay un buen equipo de cuidadores profesionales de base, los supuestos refuerzos sanitarios que deberían llegar no serían efectivos.

En este nuevo marco, y con el fin de equilibrar la calidad de los servicios, las personas institucionalizadas deberían disponer también de un plan individualizado de cuidados que debería ser gestionado desde la atención primaria por el mismo equipo multidisciplinar que en el territorio se ocupe de la atención domiciliaria. Con esto queremos decir que los profesionales sanitarios, que en el momento actual actúan en las residencias, deberían integrarse en la atención primaria, la única manera de garantizar que los servicios sanitarios que se ofrecen a las personas institucionalizadas sean de la misma calidad e intensidad que los de las personas atendidas en sus casas.

d) Unidades especializadas para personas con necesidades específicas

Como ocurre ahora, se deberían mantener y potenciar unidades especializadas con equipos multidisciplinares de dedicación exclusiva para atender a personas en fases avanzadas de procesos que, por la complejidad de sus cuidados o bien porque la familia ha claudicado, son muy difíciles de atender en su hogar. Hablamos de cuadros clínicos muy diversos, pero especialmente de demencias, de enfermedades neuro-degenerativas, de trastornos psiquiátricos con alteraciones conductuales y de cuidados paliativos. En este punto creemos que en el entorno socio-sanitario ya hay bastantes unidades que realizan una gran labor y que, en todo caso, habría que mantener y potenciar.

La visión de la estrategia (a modo de clausura)

Sanitarizar las residencias es un clamor que surge en un entorno de acción-reacción, grito que convendría que no fuera ahogado, sino que se debería matizar con una visión más serena y global, que tuviera en cuenta un abordaje comunitario y que tomara nota de los avances de otros países en esta materia. En este sentido es muy alentador el documento "Declaración en favor de un necesario cambio en el modelo de cuidados de larga duración de nuestro país" firmado por 38 expertos.

También como conclusión, proponemos que el despliegue de servicios domiciliarios integrados y efectivos reduzca, en lo posible, el número de personas que, a partir de ahora, deberían ingresar en una residencia y, de acuerdo con este línea, convendría abrir un tiempo prudencial para que las empresas y las instituciones que se dedican a la gestión de servicios residenciales puedan elaborar planes propios para redirigir el conocimiento que han acumulado en el campo residencial, que en bastantes casos es muy valioso, hacia la atención domiciliaria.

La atención a las personas mayores, frágiles y vulnerables debe fundamentarse en la elaboración de planes individualizados de cuidados, que tengan en cuenta la opinión de los pacientes y de sus familias, que integren los servicios sociales y sanitarios, que se gestionen desde la atención primaria, que eviten desarraigar innecesariamente las personas de su entorno y que, cuando sea necesario institucionalizarlas, lo hagan en residencias que respeten su perspectiva humana donde se les garantice una calidad en las prestaciones comparable al de las personas que se hayan podido quedar en su casa.

Marco Inzitari

Geriatra. Director Asistencial. Parc Sanitari Pere Virgili

Presidente de la Societat Catalana de Geriatria i Geronotlogia

Jordi Varela
Editor y Presidente de la Sección de Gestión Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària