Integración de servicios sociales y sanitarios: imprescindible!

Integration matters, but so too does additional money into #socialcare: @MMitchMS gives her response to #barkercomm http://t.co/Inpgt4zEUa
— The King's Fund (@TheKingsFund) Mayo 27, 2014

King's Fund nos ofrece, a través de este tweet, el acceso a un informe provisional de una comisión independiente que está trabajando para la unificación de los servicios sociales y sanitarios para los pacientes crónicos complejos y para los enfermos con procesos degenerativos invalidantes. La propuesta del informe es nítida: una sola organización y un solo presupuesto con la intención de favorecer el acceso a servicios sociales y sanitarios ajustados a las necesidades.

Según la Comisión, en el Reino Unido, con respecto a la atención a la cronicidad, hay derroche de diferentes barreras de acceso a los servicios, con escaso dinero público en los servicios sociales y despilfarro en los servicios sanitarios. La cuestión es ver si es posible redistribuir los fondos públicos para atender las necesidades reales de este grupo poblacional cada vez más numeroso.

Las propuestas que la Comisión está explorando son diversas, y se cree que se tendrán que activar todas: a) reorientar los recursos sanitarios desperdiciados en hospitalizaciones innecesarias es la prioridad, aunque la Comisión piensa que no será suficiente, b) evitar ensañamientos terapéuticos de final de vida, c) ajustar más los servicios comunitarios a las necesidades reales de las personas, d) aumentar la productividad de los servicios sociales y sanitarios una vez integrados, e) levantar más recursos públicos y privados y f) mejorar el apoyo del voluntariado y del tercer sector en general.

Patient Centered, a propósito de un modelo

Seguramente coincidirán conmigo en que el concepto Patient Centered está sometido a un uso excesivo que lleva a una multiplicación de las definiciones y a una vaguedad terminológica. Si se teclea Patient Centered en Google aparecen 25,8 millones de resultados con todos los apellidos imaginables, y esta falta de claridad afecta a la propia aplicación del concepto y a su extensión.

Recientemente, en la excelente jornada sobre Right Care, en la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña, un clínico de reconocido prestigio como es Josep Tabernero, Director del Instituto de Oncología del Hospital Vall d'Hebron hizo un apunte pertinente sobre el tema al comentar que habíamos vuelto al despotismo ilustrado. Es decir, que repetidamente decimos que todo lo hacemos centrado en el paciente pero en realidad contamos poco con él y lo que hacemos, en cambio, es obviar sus opiniones, sus expectativas y su experiencia de enfermedad.

"Coordinación Centrada en el Paciente" una evolución CCM

Edward Wagner, el creador del modelo Chronic Care Model (CCM), a la pregunta de por qué promovió un sistema nuevo, responde: "La iniciativa surgió de mi propia práctica clínica. Para mí era frustrante ver como médicos bien preparados y bienintencionados, cuando se tenían que enfrentar a la atención a los pacientes crónicos, no conseguían buenos resultados, mientras que ya empezábamos a tener evidencia de que haciendo las cosas de otra manera, los pacientes podían entender mejor qué les pasaba y los resultados clínicos podían mejorar. Y por este motivo creí que teníamos que conseguir comunicar estas novedades a los médicos" (La entrevista completa se puede ver en el post "Modelo de crónicos: las claves wagnerianas").

El modelo actual de atención al paciente crónico complejo suele basarse en planes individualizados elaborados desde cada sector: las áreas básicas de salud cuentan ya, en general, con planes individualizados que llamaremos Pl-abs, los servicios sociales municipales trabajan también con planes personalizados (PI-mun), vinculados a la cartera de servicios de la ley de la dependencia; los centros socio-sanitarios, por su parte, elaboran sus planes específicos para cada paciente ingresado (Pl-ssa), mientras que en las residencias geriátricas, los profesionales sanitarios que trabajan en ellas acostumbran a escribir planes diferenciados para cada residente (PI-res).

It's ranining cataracts. Hallelujah!

My take on CMS release of payment to physicians. It's like raining cataracts. @THCBstaff http://t.co/mI3fe9iqtz
— Saurabh Jha (@RogueRad) abril 13, 2014

Saurabh Jha es un profesor de la Universidad de Pennsylvania muy activo en las redes y en "The Health Care Blog" comenta el último informe de los pagos que Medicare ha hecho a los médicos el año 2012.

La cuestión es que "the winner is Dr. Salomon Melgen", un oftalmólogo de Florida, que cobró 21 millones de dólares de la aseguradora pública norteamericana. A partir de este dato, el Dr. Jha hace hincapié en el tipo de oftalmología que se practica en los Estados Unidos, donde los oftalmólogos, en su conjunto, están cobrando 5.600 millones de dólares de Medicare (cifra  superior a la del producto interior bruto de Burundi), y no olviden que estas cantidades proceden sólo de las facturas que estos profesionales emiten al erario público.

Telemedicina: 18 pistas para evitar la pilotitis

Los servicios de telemedicina, al igual que otras innovaciones intensas en valor tecnológico, acostumbran a funcionar bien en entornos controlados, a modo de laboratorio, donde las variables más determinantes están ajustadas. A estos experimentos les llamamos pilotos y son la antesala de la extensión de la innovación. Los pilotos suelen tener las características del efecto Hawthorne, el sesgo de resultado que aparece cuando lo observado es consciente de ser observado y en consecuencia adopta el mejor de sus modos. Bajo luz y taquígrafos todo funciona, pero cuando se extiende el proyecto, fracasa. El fenómeno es tan común que las administraciones sanitarias han abusado de los pilotos como medio de implantación y se habla actualmente de pilotitis.

Pero, ¿qué hace que un proyecto supere la fase piloto y se convierta en habitual? ¿Y qué características tienen aquellos proyectos que incluso llegan a ser implantados a gran escala? Con estas preguntas en mente y el soporte de la Comisión Europea, se lanzó el proyecto Momentum en 2012. Su objetivo era elaborar una guía para la implantación exitosa de telemedicina en Europa y la semana pasada publicó la lista provisional de los 18 factores críticos de éxito identificados mediante el análisis de casos de éxito de telemedicina, entendida como la relación entre profesionales y pacientes que no se hallan en el mismo lugar. Estos factores cubren los siguientes bloques: 

1. Estrategia
2. Organización y gestión
3. Seguridad y legalidad
4. Tecnología e infraestructura

Resistencias microbianas: un ejemplo Triple Aim

Como a continuación del post de 17 de marzo sobre antibimicrobianos y resistencias, dada la importancia del tema, en este post quiero presentar el diseño de una matriz que puede ser de ayuda para los responsables del control de infecciones de los hospitales.

En el año 2007 dos sociedades científicas norteamericanas publicaron una guía para desplegar Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) en las instituciones sanitarias. Cinco años más tarde, tres sociedades científicas españolas adaptaron aquellas guías y sentaron las bases de los Programas de Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA).

Estos avances metodológicos son relevantes debido a que hay evidencia suficiente para pensar que los programas de gestión de antimicrobianos reducen resistencias y costes. Por tanto, con la racionalización (que no racionamiento) del uso de los antimicrobianos estamos ante un ejemplo claro de Triple Aim​. Recuerden que reciben esta consideración los programas que, de manera equilibrada, consiguen tres tipos de objetivos: mejorar los resultados clínicos, mejorar la vivencia de los pacientes y reducir costes.

Medicina mínimamente disruptiva: a propósito de un caso

Ability to adapt and self manage in response to challenges is health. How can healthcare promote this ability or minimally disrupt it?
— Victor Montori, MD (@vmontori) Mayo 11, 2014

El Dr. Víctor Montori es un internista diabetólogo que desde su liderazgo en Mayo Clinic Center for the Science of Health Care Delivery está produciendo excelentes materiales de apoyo para la implicación de los pacientes en las decisiones clínicas que les afectan, pero también está desarrollando conocimiento alrededor del concepto medicina mínimamente disruptiva, con especial énfasis en la carga que la práctica de la médica fracturada (un especialista para cada patología) genera en los pacientes crónicos complejos.

Fíjense en el contenido del tweet escogido:

La capacidad para adaptarse y desenvolverse ante los retos aporta salud. ¿Cómo podemos, desde el sistema sanitario, promover esta cualidad adaptativa o, como mínimo, no estorbar?

Incubaba el huevo de la muerte blanca

Maria Mercè Marçal (1952-1998) era una mujer polifacética y una poetisa extraordinaria, muy especialmente para mí. Murió a los 46 años de un cáncer de mama, y ahora Sílvia Pérez Cruz ha musicado: "Incubaba el huevo de la muerte blanca", un de sus maravillosos poemas que describe de qué manera ella se enfrentaba a la muerte blanca:

           No llores madre por mí, madre,

           No llores por mí madre, llora conmigo.

Maria Mercè Marçal era capaz de sintetizar un mundo en un verso, o en un fragmento de un verso: llora conmigo. Llora conmigo para compartir la incertidumbre (el miedo o el dolor):

           Que tu llanto rompa con el mio la red
           bajo mis pies vacilantes
           en el trapecio
           donde me contorsiono

           cogida en la mano del estupor

           de la sombra. 

DianaSalud: un portal "Right Care"

DianaSalud es una página web del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), red conformada por investigadores de seis hospitales y de una universidad que cuenta con la coordinación del Dr. Xavier Bonfill (Hospital de Sant Pau de Barcelona).

El portal DianaSalud facilita el acceso a 1.650 recomendaciones (a fecha de hoy) de las siguientes fuentes de prácticas clínicas poco adecuadas:

1. Essencial. Agència d'Avaluació i Qualitat Sanitàries de Catalunya (AQuAS) y varias sociedades científicas catalanas. Iniciativa que identifica actividades asistenciales de poco valor.
2. Compromiso de las sociedades científicas españolas. Ministerio de Sanidad. Lista de prácticas clínicas que convendría evitar.
3. Choosing Wisely. ABIM Foundation. Una invitación a las sociedades científicas norteamericanas para que identifiquen prácticas clínicas que tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar.
4. Do not do recommendations. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Base de datos de recomendaciones procedentes de las guías de práctica clínica de la propia institución sobre actividades inadecuadas.
5. ACR Appropriateness Criteria. American College of Radiology. Directrices basadas en la evidencia para la petición de pruebas de imagen.
6. MJA. Comprehensive Management Framework (CMF) for the Australia's Medicare Benefits Schedule (MBS). Identificación de prácticas con poco valor.
7. Less is more. JAMA Network. Sección de la revista que selecciona artículos sobre intervenciones médicas inapropiadas.
8. Mayo Clinic Proceedings. Estudio que identificó 146 artículos "Originales" de New England Journal of Medicine que revelaban prácticas clínicas que sería mejor dejar de hacer.
9. Prescrire. Revista independiente francesa. En su último informe identifica 68 medicamentos con balance riesgo-beneficio desfavorable.
10. U.S. Preventive Services Task Force Recomendations. Lista de servicios preventivos relevantes. 

Cuando menos es más: una agenda estratégica

When Less Is More: Issues Of Overuse In Health Care – Health Affairs Blog http://t.co/9BabaZFFUY
— Joan Figueres Sendra (@joan_figueres) abril 26, 2014

El Dr. Joan Figueres, experto en evaluación de servicios sanitarios, nos avisa, con este tweet, de la publicación de un post firmado por Shannon Brownlee y Vikas Saini, Vicepresidenta y Presidente respectivamente de Lown Institute, además de Cristine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation. Este post fue publicado en el blog de ​​Health Affairs el 25 de abril y, totalmente de acuerdo con el Dr. Figueres, yo también lo encuentro notable porque creo que el artículo hace un buen repaso de la situación actual de los focos del despilfarro clínico y apunta algunas estrategias para implicar médicos, pacientes y medios de comunicación en la mejora de la situación, y en esto último me centraré:

Conocimiento cristalino como el agua para la toma de decisiones

Una atención sanitaria excelente es aquella en la que pacientes, profesionales y gestores aplican el mejor conocimiento disponible en la toma de decisiones. Sólo con agentes bien informados se pueden tomar las decisiones adecuadas para un sistema sanitario efectivo, seguro y eficiente. A menudo pensamos que el gran problema del sistema es la falta de dinero, y que sólo dedicando más recursos se podrán resolver los problemas, pero la falta de conocimiento es mucho más preocupante de lo que a primera vista puede parecer.

Sir Muir Gray, Chief Knowledge Officer del National Health Service (NHS), utiliza un símil que me parece muy acertado: "Hace falta conocimiento tan limpio y cristalino como el agua que bebemos si lo que queremos es tomar las decisiones adecuadas". Pero la realidad actual es muy diferente porque bebemos de fuentes de conocimiento contaminado.

Promoción de enfermedades: un grito de denuncia

El movimiento Right Care es una red con varios hubs, uno de ellos es la campaña contra la promoción de enfermedades (disease mongering) de la que quiero hablar en este post. Hace un año hubo una conferencia internacional en Washington con el lema: "Una llamada para la acción contra la venta de enfermedades" de la que surgió, naturalmente, una declaración: "Nos hemos reunido un grupo de investigadores, médicos, activistas, pacientes, profesionales de la salud en general y periodistas, profundamente preocupados por la corrupción de la ciencia médica y de los sistemas sanitarios. Pedimos que se acabe la promoción de enfermedades por parte de la industria que manipula la preocupación de los ciudadanos por su salud, medicaliza la vida de las personas y engaña tanto a los profesionales como a los ciudadanos..."

British Medical Journal se hizo eco del encuentro de Washington con un editorial que decía, entre otras cosas. "A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin escrúpulos que ha hurgado en el miedo ancestral al sufrimiento y la muerte y ha hecho dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica deshonesta había quedado enterrada, pero lejos de eso, la estrategia del engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se deriva."

Práctica médica: un salario honesto para un trabajo honesto

"outcomes-based reimbursement works only in a limited sector of healthcare" http://t.co/XFFymLHA8i
— Dr. Luis Ramos Neira (@lramosneira) abril 29, 2014

El Dr. Luis Ramos es un profesional muy dedicado al networking. Él mismo se define como cualiepidemiólogo. Pues bien, su tweet nos remite a un post, en The Health Care Blog, firmado por un médico de familia sueco, el Dr. Hans Duvefelt, que trabaja en un pueblo de Maine, en la costa este de los Estados Unidos. Se trata de un post corto, pero claro, del que he extraído las ideas principales.

"Estamos escuchando ahora que los médicos deberían ser retribuidos de acuerdo con los resultados clínicos que obtengan con su trabajo y, naturalmente, cuando se dice esto no se piensa en parámetros como el control de la tensión arterial o de las glucemias, sino en muertes, ictus, infartos, amputaciones, infecciones hospitalarias, etc. Pero, mi pregunta es: ¿Cómo se mide el grado de implicación del enfermo ahora que de ello se habla tanto? ¿Debo cobrar menos si mi diabético va mal, a pesar de que mi trabajo haya sido el apropiado? ¿Este modelo no nos conduciría a la selección de pacientes?"