Pasando a la acción en la atención centrada en el paciente

Nacho Vallejo

Atención integral

 

Fotograma de la serie New Amsterdam

Hablar sobre la atención centrada en el paciente en nuestras organizaciones sanitarias puede sonar a hueco o a una tradición de buenas intenciones. Abundan tópicos muy atractivos como "prioridad a los pacientes" o "los pacientes ante todo". En cualquier caso, poner a los pacientes en primer lugar, abandonando el paternalismo médico tradicional, se ha convertido en ocasiones en una excusa para configurar una variedad de intenciones que corren el riesgo de quedarse en discursos simbólicos. Creo que una de las razones que no permiten avanzar en esta tarea es la necesidad de concretarla en acciones que el profesional de a pie pueda entender y llevar realmente a cabo, comprobando sus bondades y sus resultados.

La toma de decisiones compartidas en la hoja de ruta hacia una atención centrada en el paciente

Víctor Montori es profesor de Medicina, diabetólogo en la Mayo Clinic y referente internacional en este campo. Responsable además de la fundación The Patient Revolution, cuyo objetivo es precisamente hacer realidad una atención centrada en el paciente. Entender lo que traduce la toma de decisiones compartidas en la asistencia sanitaria es un importante reto que hay que agradecer, y mucho, a Jordi Varela por las interesantes entradas de muy recomendable lectura que le ha dedicado en este blog.

Tuve la oportunidad de coincidir con el profesor Montori hace unos años durante una visita que hizo a nuestro país con motivo del Congreso Nacional de la Sociedad de Medicina Interna. Es justo poner en valor no solo su trayectoria profesional, sino también su extraordinaria calidad humana. Durante su intervención en dicho encuentro habló sobre la atención sanitaria que prestamos en la actualidad y de como aparece difusa, desdibujada e impide ver con claridad a sus principales actores, el paciente y el profesional sanitario. Factores presentes en la agenda de los clínicos como indicadores, objetivos o la presión asistencial interfieren a veces en la calidad de la interacción médico-paciente. En este año de pandemia, yo añado además que las necesarias medidas de seguridad orientadas a preservar la salud de todos han puesto de manifiesto un panorama algo más "frío" si cabe. Un sistema sanitario, como dice el internista Abraar Karan, que "sigue empeñado en que veamos a las personas como pacientes, cuando en realidad los pacientes son personas".

Poner las necesidades de los pacientes primero

Temas recurrentes en este blog como la atención sanitaria fragmentada, el sobrediagnóstico o el sobretratamiento son responsables de aumentar la carga de tratamiento en términos de esfuerzo y dedicación innecesarios para la enfermedad no solo para los pacientes sino también para los cuidadores y familiares. Se trata de factores que pueden dificultar a los profesionales el entender cuáles son las necesidades de las personas. Abordar estas necesidades no es más ni menos que comprender que las personas quieren vivir su vida de la mejor forma posible, en cada momento y según lo que para ellos es más importante. No parece tarea fácil en estos tiempos. El problema estriba en que la mayoría de las herramientas de las que disponemos los profesionales para ayudar a las personas (objetivos de control, guías de práctica clínica, procesos) no siempre contribuyen a esta misión. Y no lo hacen porque son probablemente "útiles para el grupo de pacientes como el que tenemos delante, pero no necesariamente responden a las necesidades del paciente concreto que tenemos delante".

Para implementar la toma de decisiones compartidas conviene proporcionar conversaciones sin prisas, lo que no significa siempre más tiempo con el paciente. Se trata de prescindir de aquellos aspectos de nuestra agenda que pueden estar interfiriendo en los cuidados de la persona y poder verla, como explica Montori, en "alta definición", entendiendo mejor sus circunstancias y su experiencia. Cambiar los verbos informar, formar y educar por aprender a escuchar, comprender y compartir, y llegar juntos a una solución del problema que tenga un sentido intelectual (que aporte la experiencia del profesional y la evidencia científica), emocional (que sirva en la vida del paciente) y práctico (que podamos ejecutar la decisión y convertirla en realidad).

Algunos ejemplos

Cómo asimilar esto puede resultar complejo. Recomiendo como ejercicio práctico visualizar la serie de televisión y ficción americana New Amsterdam. Inspirada en las memorias del doctor Eric Manheimer (Twelve Patients: Life and Death at Bellevue Hospital), tiene su centro en la figura de un nuevo directivo de un hospital público. Una persona profundamente involucrada en su labor y que es capaz de saltarse las reglas que haga falta para ayudar a los pacientes y trabajadores del hospital. Además de ser un interesante ejemplo de estrategias de liderazgo en la gestión de estas instituciones sanitarias, pone de relieve en cada episodio la importancia de la conversación entre profesional y paciente, siendo un excelente manual práctico de lo que significan el alcance y el valor de la toma de decisiones compartidas.

Y, ¿cuál es el papel de la institución sanitaria?

Ya que las cosas no siempre dependen del profesional o del paciente conviene, en este punto, hacer una llamada de atención hacia la organización sanitaria. Integrar en la asistencia la toma de decisiones compartidas debe ser una estrategia también de la institución. Tenemos ejemplos muy interesantes de este abordaje como el del hospital Bernhoven, en Holanda: "Can patient centred care plus shared decision making equal lower costs?" (¿Puede la atención centrada en el paciente más la toma de decisiones compartidas significar menos costes?). Se trata de una interesante publicación de The British Medical Journal que aborda dicha experiencia. Encontrar en el vestíbulo de entrada de este hospital un cartel con grandes letras donde se puede leer "Una mejor atención sanitaria comienza con una buena conversación. En este hospital decidimos juntos" es ya toda una declaración de intenciones. En este artículo se ofrecen algunas interesantes propuestas y cambios organizativos implementados en dicho hospital. Merece la pena leer las reflexiones de sus directivos, que abordan la experiencia desde una interesante perspectiva: no insistir a los profesionales en que cambien la asistencia hacia un enfoque más centrado en el paciente, sino en generar las condiciones de trabajo en las que eso sea posible. 

Necesitamos un cambio cultural que haga progresar la calidad de la relación entre el paciente y el profesional sanitario, como pilar en el camino hacia una atención sanitaria centrada en las personas. Conversar "sin prisas", tener en cuenta las necesidades de las personas y virar el modelo hacia la toma de decisiones compartidas son elementos prácticos que deben tenerse en cuenta en la hoja de ruta. Pacientes, profesionales e instituciones sanitarias debemos abandonar la retórica y trabajar juntos para potenciar un sistema sanitario que garantice una asistencia solidaria, cuidadosa, amable, que tenga en cuenta las necesidades de cada uno y el cuidado de los pacientes que tenemos delante (no solo de pacientes "como el que tenemos delante").

Otras referencias adicionales:

En primer lugar, la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria incluye una inspiradora conferencia pronunciada en 2017 por Víctor Montori.

Otro interesante artículo, Patient centred diagnosis: sharing diagnostic decisions with patients in clinical practice, publicado en noviembre de 2017 en The British Medical Journal. Aborda la toma de decisiones compartidas en fase diagnóstica. Xavier Bayona realiza el análisis del artículo en esta otra lectura de este blog.