lunes, 22 de mayo de 2017

La persistencia en la fragmentación es el problema








El modelo de provisión de servicios sanitarios es una combinatoria de burocracia profesional y burocracia político-administrativa, pasada por el filtro de la racionalización organizativa. El hecho es que hay un tercio (aproximadamente) de procesos clínicos que se adaptan bien y, lógicamente, muestran buenos resultados. Pongamos por caso: intervenciones quirúrgicas programadas, patologías agudas médicas de baja-media complejidad, código ictus o código infarto. Hasta aquí todo bien, pero a nadie se le escapa que quedan dos tercios de la casuística que no encajan con las rigideces de la oferta; hablamos, lógicamente, de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica, pero también de las enfermedades degenerativas cuando empiezan a ser limitantes o de los procesos clínicamente complejos de difícil etiquetado. Además, en la sociedad hay un montón de personas en situaciones delicadas, bien sea porque viven solas, son pobres o son inmigrantes, o bien porque viven en entornos desestructurados, por poner cuatro ejemplos; personas que, o no acceden a los servicios o, si lo hacen, no se mueven nada bien en ellos.

Señales inequívocas de los males de la fragmentación

A estas alturas, no les sorprenderé con las cinco señales de los males de la fragmentación que he elegido, pero tengo que admitir que si las ponemos juntas impresionan:

1) Cada mañana, en el cambio de guardia, todos los servicios de urgencias comienzan el día con un montón de personas pendientes de ingreso. Son pacientes que no están suficientemente bien para volver a casa, pero en cambio no tienen suficiente atractivo para los servicios médicos, que son los que controlan los criterios de ingreso, según el particular punto de vista de su especialidad.

2) En las plantas de hospitalización siempre hay remanentes de personas ingresadas que ya tienen el alta médica pero, por poner un ejemplo, la hija dice que de esa manera no se lleva la madre a casa, o bien pacientes que no pueden irse porque no disponen de cuidador, quien, con la última recaída, se ha convertido en imprescindible. Esta sería la tipología de los llamados, de forma despectiva, bloqueadores de camas.

3) Los radiólogos y los analistas no saben qué hacer para frenar el ansia prescriptora de los clínicos, ya que muchos de ellos han olvidado los principios del razonamiento clínico y se han refugiado en la medicina defensiva o bien en la caza de cebras en Texas.

4) El desorden en los tratamientos de los pacientes crónicos hace que, por un lado, muchos vayan polimedicados, mientras que, por el otro, la adherencia a las recomendaciones no llegue al 50%, lo cual es un signo claro de que muchos médicos no conocen nada bien la manera de ser de sus pacientes.

5) A muchos especialistas, faltos de visión global, no les gusta plantear los procesos de final de vida, de forma sincera y abierta, a sus pacientes. El resultado es que en los hospitales siguen muriendo personas intubadas o con tratamientos quimioterapéuticos, cuando se habrían podido beneficiar de una atención paliativa, con toda probabilidad mucho más apropiada.

Los planes para superar la fragmentación son claramente insuficientes

Ya hace años que van apareciendo propuestas que ayudan a combatir los males de la fragmentación, como por ejemplo: oferta de servicios sociosanitarios, unidades de geriatría de agudos, hospitales de día, hospitalización a domicilio, programas de transferencia de altas, unidades de urgencias para personas mayores, unidades de cuidados paliativos, etc. Por otro lado, hay una dinámica de muchas agencias y editoriales para fomentar las prácticas clínicas de valor (pueden visitar la etiqueta "right care" de este blog). Estas iniciativas, y otras en esta línea, a pesar de ir en la dirección correcta, no cuestionan el statu quo, solo cumplen una función descompresora o recomendatoria.

Ningún sector de la economía podría sobrevivir a un desajuste tan grande entre la oferta y la demanda, pero como decía George Halvorson, no debemos esperar a que el sistema sanitario se reforme por él mismo y, precisamente, debido a esta incapacidad de repensar lo que hacen, los sistemas sanitarios se encuentran en tensión permanente. ¿Y cómo sobreviven? Pues, por lo visto, hay tres caminos posibles que adoptan dependiendo de las circunstancias de cada país: a) crear déficit, b) aumentar presupuestos o c) aumentar pólizas.

¿Qué deberíamos hacer?

Nos tendríamos que olvidar de reformar la oferta con parches para repensar lo que hacemos a partir de entender las necesidades reales de las personas. Con el ánimo de ayudar citaré cinco iniciativas que, de entrada, solo requieren inversión en formación:

1) Entrevista motivacional y decisión clínica compartida. Los profesionales de la clínica deben superar la fase de informar, formar y educar, y deben aprender a conjugar los verbos escuchar, comprender e implicar. Todavía no hay demasiada evidencia sobre la efectividad de este cambio, pero como asegura Víctor Montori, es una obligación de la medicina moderna para poner en valor sus prácticas.

2) La valoración geriátrica integral (VGI) ha demostrado, en un metanálisis, que reduce la mortalidad hospitalaria y los reingresos. La VGI es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar los problemas, las necesidades y las capacidades de las personas mayores en las esferas clínica, funcional, mental y social. Dados estos buenos resultados, todos los clínicos que tratan a personas mayores, de cualquier especialidad, deberían recibir formación en VGI.

3) Planes individuales en entornos de equipos multidisciplinares. Se debería preparar a los profesionales de todas las especialidades para alinear objetivos asistenciales de manera grupal, y conseguir hacer un uso proporcionado de los recursos comunitarios, sociales y sanitarios según las necesidades de cada persona.

4) La atención paliativa debería practicarse en todas las circunstancias en que esté indicada. Para ello será necesario formar específicamente a todos los médicos especialistas y enfermeras, de modo ajustado a la tipología de pacientes que tratan.

5) Despilfarro debido a prácticas clínicas de escaso valor. Hay que combatirlo a través del trabajo formativo, pero también fomentando los modelos de financiación basados ​​en el valor.

Las estructuras sanitarias de hoy, al menos en dos tercios de lo que hacen, son tan inefectivas como reacias a la innovación. Por eso hay que concentrarse en los cambios de actitud de los profesionales, lo que significa invertir en formación, además de tener el valor de repensar toda la organización en función del valor que se aporta. ¿Suena utópico? Buurtzorg y Kaiser Permanente, en dos entornos muy complejos, lo han conseguido.


Jordi Varela
Editor

2 comentarios:

  1. Si se cambia fragmentación por deshumanización ¿no vamos más directo al problema? En otras palabras poner el foco en los valores y no en los procedimiento.

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    1. Rafael,
      Totalmente de acuerdo, pero se trata de dos enfoques sobre el mismo problema: uno es trabajar con el manual en la mano sin mirar a los ojos de los pacientes y el otro es organizarse según conveniencia de los profesionales. Los dos aspectos empeoran el valor de la práctica clínica, pero podrían llegar a ocurrir de manera independiente, aunque lo habitual es que sean dos caras de la misma moneda.

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