Paco Miralles
Nos omnes male
Este mismo término se recoge también en el reciente libro El Hospital del Futuro, editado por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Un buen documento, aunque en él se haya obviado la oferta asistencial en centros privados, que es de calidad y nada despreciable en nuestro país.
Durante esta pandemia, estructuras sanitarias antaño rígidas se han hecho más flexibles y maleables por necesidad. La covid ha reforzado la necesidad de cambio en los hospitales, que han de convertirse en estructuras más ágiles y adaptables no solo ante situaciones extremas. Son muchos los argumentos que podrían justificar este cambio de modelo pero, en aras de la simplicidad, me limitaré a cinco puntos. Les adelanto que es llamativo que a pesar de ser reconocidos desde hace tiempo, se haya hecho muy poco por buscar su solución.
Cambios en el perfil epidemiológico. Los hospitales fueron diseñados para tratar enfermedades agudas. En general han demostrado que lo hacen bien. La curación de estas enfermedades ha conseguido, entre otras cosas, que se prolonguen las expectativas de vida, por lo que ahora la casuística ha cambiado y tenemos un número importante de pacientes crónicos. Hoy en día la morbilidad más frecuente es la multimorbilidad, tal como se publicó en JAMA, es decir, los pacientes crónicos no suelen tener una enfermedad sino un conjunto de las mismas. Aumenta así la fragilidad de muchos de nuestros pacientes, que han de ingresar en estructuras sanitarias no concebidas para ello. El ingreso los convierte en más vulnerables y desarrollan un síndrome posthospitalización que los hace reingresar durante el mes siguiente hasta en un 30% de los casos. Y vuelta a empezar…
Modificaciones en la configuración sociológica. Gracias a la democratización del conocimiento y la información, la sociedad es más exigente y goza de mejor criterio a la hora de tomar decisiones. Está calando el concepto de autocuidado. Los ciudadanos están siendo conscientes de que se consigue más salud con cambios de hábitos de vida que con el sistema sanitario. Las estructuras sanitarias aportan un 20-25% del total de resultados en salud y el 75% restante de resultados se alcanzan fuera de las estructuras sanitarias. En términos poblacionales se consigue más salud fuera del hospital que dentro.
Preocupación por la sostenibilidad. La actual corriente hospitalcentrista ha hecho que desatendamos modelos sanitarios que a priori deberían ser más eficaces para la salud comunitaria y de menor coste, es decir, más eficientes. Como muestra un botón. En España, en el año 2019, el gasto sanitario total fue de unos 115.500 millones de euros, de los que 51.500 correspondieron a los hospitales. Pero no parece que haya mucho interés en revertir esta situación, por lo que seguiremos empleando un recurso caro como es la cama de agudos en pacientes que no solo podrían ser menos gravosos en otro entorno, sino que además el hospital les puede generar mayor riesgo.
Nuevas opciones tecnológicas. El desarrollo tecnológico nos permite mantener a pacientes enfermos fuera del hospital con seguridad. Los sistemas de sensorización y telemetría han mejorado en funcionalidad y facilidad de uso y han abaratado mucho los costes. Gracias al internet de las cosas se puede dar la paradoja de que dispongamos de más información en tiempo real de pacientes que están en su domicilio que de los ingresados en una habitación del hospital.
Nuevo modelo de negocio. Los sanitarios seguimos creyéndonos únicos y exclusivos. En los últimos años, sectores como la banca, el comercio, los viajes y la televisión han cambiado radicalmente y se han tenido que inventar nuevos modelos de negocio. Seguimos pensando que esto afecta solo a terceros y que lo nuestro es tan “especial” que no se puede cambiar. No estamos sabiendo leer las señales que la sociedad nos envía a través de otros sectores. El Hospital Sant Joan de Déu fue un visionario hace años y existe un antes y un después de la transformación para él y sus enfermos.
Si entráramos en detalles, seguro que hay muchos más motivos para propiciar el cambio, pero lo importante es aceptar que el mismo es necesario. En una conferencia que impartió Clayton Christensen, profesor de Harvard, propuso la innovación disruptiva –que se basa en simplificar, abaratar y extenderse (ver post)– como método para superar la crisis del hospitalismo. Traducido al sector sanitario consiste en descentralizar la provisión sanitaria desde los hospitales hacia la atención primaria, la comunitaria y la domiciliaria.
Kaiser Permanente lo hace de forma ejemplar. Hoy podemos sacar al hospital de su estructura y colocarlo en todas partes. Necesitamos instituciones más permeables y diluidas en la comunidad. Hospitales a los que puedan acudir los especialistas de primaria cuando ingresa un paciente que ellos están siguiendo. Estructuras que sean capaces de realizar hospitalización domiciliaria como norma, lo que nos ayudaría a conseguir la tan perseguida continuidad asistencial y a implicar a la comunidad en el cuidado de los enfermos, mejoraría la calidad de vida de nuestros pacientes y nos permitiría disponer de un sistema más eficiente e invertir en procesos que aporten más salud a la población.
En este blog (1, 2, 3) se han escrito muchos posts invitando a la asistencia en comunidad con ejemplos de cómo hacerlo. Pero estos modelos servirán de poco si no conseguimos un cambio cultural en los clínicos y directivos: hemos de abandonar la rutina de las intervenciones puntuales y la asistencia fragmentada para realizar un trabajo colaborativo con nuestros colegas y con nuestros pacientes crónicos a los que hemos de ayudar a mantener la estabilidad en sus estilos de vida.
Me cuesta mucho trabajo creer que las personas inteligentes, y son muchas, que dirigen grandes grupos hospitalarios o deciden políticas sanitarias públicas o privadas no sean conscientes de la necesidad del cambio. Por ello solo encuentro como causa del inmovilismo una energía que suele restar en lugar de sumar: la inercia.
Enlace al blog Doctor Miralles
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