Los expertos avisan, desde hace tiempo, que invertir en atención primaria es beneficioso para la salud de las comunidades, pero los sistemas sanitarios están muy presionados por reducir listas de espera quirúrgicas y por las novedades farmacológicas y tecnológicas, siempre más vistosas, y ello hace que la atención primaria cada vez disponga de una parte más pequeña del pastel presupuestario. Para enderezar la situación, el NHS británico va en búsqueda de crear un clima favorable a obtener más fondos para la atención primaria y los servicios comunitarios, con la promesa de que este dinero reducirá el gasto hospitalario (the magic bullet) y, por este motivo, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" evalúa 27 proyectos ingleses sustentados por la "triple aim", iniciativas todas ellas que pretenden el triple objetivo de mejorar la salud de sus poblaciones, aumentar la calidad del servicio y reducir costes. El problema radica, como ha demostrado el estudio, que muchos de estos proyectos, a pesar de que disminuyan ingresos hospitalarios innecesarios y eviten visitas a urgencias, debido a las tensiones incrementalistas a que se ven sometidos los hospitales, no consiguen demostrar que son capaces de generar ahorros reales.
De acuerdo con la ley de Sutton, reforzar la atención primaria y los servicios comunitarios es una estrategia que se debería financiar reorientando los fondos desperdiciados debido a servicios desenfocados como, por ejemplo, las hospitalizaciones potencialmente evitables de personas con patologías crónicas. Relacionado con este principio, Nuffield Trust muestra que los proyectos revisados, algunas veces recogen ahorros, otras no, mientras que en algunos el resultado global es más caro.
Para ilustrar el problema, imaginemos un sistema de provisión en el que de cada 100 euros de gasto corriente, 80 van a los hospitales, la farmacia innovadora y la tecnología diagnóstica y terapéutica (H+F+T) y 20 a la atención primaria y a los servicios comunitarios (AP+SC). A continuación generamos un marco evolutivo a 5 años sin cambios demográficos, ni de volumen ni de envejecimiento, ni incremento del coste de la vida. En este supuesto, a pesar del estancamiento de todos los parámetros, suponemos que la presión sobre H+F+T genera un aumento anual del 4%.
En el gráfico observamos que al cabo de 5 años, el gasto de los hospitales habrá pasado de 80 a 96 euros y el global de 100 a 116, mientras que la atención primaria y los servicios comunitarios, con las variables demográficas y de coste de la vida estancadas, reducen su proporción del pastel presupuestario del 20% al 17%. Por lo tanto, si no se hace nada, cada vez va menos dinero a las actividades más valiosas para los pacientes crónicos complejos.
Sobre este modelo, aplicamos uno de los proyectos neutros en relación a la ley de Sutton (uno de los vistos en el documento de Nuffield Trust) e imaginamos que 10 euros hospitalarios los invertimos en la comunidad, con una reorientación de proporciones de 70 para H+F+T y 30 para AP+SC y, a continuación, observamos cómo, al cabo de 5 años, los gastos globales habrán subido a 114, de los que 84 seran para H+F+T y 30 para AP+SC. No vemos, pues, magic bullet por ningún lado, ya que la ley de Sutton neutra en origen no ha producido prácticamente ningún ahorro a medio plazo. ¿Por qué, pues, el interés estratégico de remover dinero de los hospitales para invertirlos en la comunidad? Para responder esta cuestión deberíamos prestar atención a un supuesto 25% de derroche por prácticas de escaso valor. Según esto, en el escenario de partida, el derroche de los hospitales sería de 20 euros, mientras que el de la atención primaria de 5, con la diferencia de que la primera cifra tendrá incrementos del 4% anual, llegando a los 5 años a los 24 euros, mientras que la segunda no. Si la ley de Sutton, en el segundo escenario, consigue remover 10 euros del derroche hospitalario para pasarlos a actividades de efectividad probada en la atención primaria y los servicios comunitarios, el presupuesto a 5 años será más valioso, porque la partida hospitalaria de las prácticas de escaso valor será sólo de 12 euros, en vez de los 24 que habría si no se hubiera hecho nada.
Invertir en atención primaria y servicios comunitarios no sólo tiene interés para los resultados en salud, lo que ya se sabía, sino también para la efectividad del presupuesto. Que nadie espere con esta estrategia reducir las tendencias alcistas de los gastos sanitarios, pero sí, en cambio, estoy en condiciones de afirmar que se aumentaría el valor de algunos de los euros ahora derrochados.
Jordi Varela
Editor
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