Más sobre reversión médica, a propósito del cáncer de tiroides y del melanoma

@varelalaf

Según Vinay Prasad, la reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho, normalmente un ensayo clínico con indicadores finalistas, demuestra que en la realidad no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan sus beneficios. Prasad afirma que la necesidad de reversión es transversal y afecta a todas las especialidades y, para defender esa idea, en su conferencia de Barcelona ofreció tres ejemplos muy diversos: la cateterización del Swan Ganz, el tratamiento hormonal para mujeres post-menopáusicas y la colocación de stents coronarios en pacientes con angina estable. Con el objetivo de documentar más casuística de necesidad de reversión, yo mismo, en los últimos meses he escrito sobre las vertebroplastias, las artroscopias de rodilla, las transfusiones sanguíneas, las estatinas y las endoscopias digestivas, y ahora tengo suficientes datos como para añadir a esta lista de reversiones, los tratamientos del cáncer de tiroides y del melanoma.

La vigilancia activa para las personas con cáncer papilar de tiroides

El cáncer papilar de tiroides ha triplicado su incidencia en los últimos 30 años (recomendable revisar el post "Sobrediagnóstico: el caso del cáncer de tiroides"). Los expertos consideran que la introducción de la ecografía como instrumento diagnóstico ha hecho aflorar muchos cánceres subclínicos, ya que el aumento de casos diagnosticados no ha conseguido reducir la mortalidad, que de natural ya era baja. Un estudio ha validado la efectividad de la vigilancia activa en hallazgos incidentales de tumores inferiores a 1,5 centímetros y, por este motivo, en estas circunstancias, la guía de la American Thyroid Association recomienda la estrategia de la observación. Sin embargo, la tendencia a intervenir inmediatamente sigue siendo la prevalente. Según se observa, médicos y pacientes no se fían de lo que dice la evidencia y prefieren intervenir, teniendo que aceptar, sin embargo, la eventualidad de los tratamientos hormonales sustitutivos y el riesgo de hipoparatiroidismo y de disfonía.

La disección ganglionar completa en el tratamiento de los melanomas

En los tratamientos de los melanomas, en los últimos treinta años, dermatólogos y cirujanos han ido a la caza del ganglio centinela y si la biopsia sale positiva proceden a la disección ganglionar completa. Ahora, un ensayo clínico en fase 3 (MSLT-II) concluye que estas linfadenectomías no aportan beneficios de supervivencia, pero a pesar de la consistencia de la nueva evidencia, esta práctica quirúrgica agresiva sigue siendo el estándar para muchos cirujanos.

Con respecto al cáncer (el tema de hoy), la evidencia científica tiene problemas de credibilidad, especialmente cuando apoya la vigilancia activa o tratamientos más conservadores de los habituales. La obsesión de hacer limpieza, también por parte de muchos pacientes, es una inercia difícil de batir.

Jordi Varela

Editor

Atención primaria: ¡no más hype!

Vivimos un momento convulso en clave de sistema sanitario y especialmente en la atención primaria (AP), lo que supone una oportunidad de reflexión y de construcción de un modelo sustancialmente diferente. La AP constituye el primer contacto del ciudadano con los servicios de salud y es un eje primordial en la atención sanitaria de un país. Aspectos como la promoción de la salud, la atención de las necesidades sanitarias a lo largo de la vida o la prevención de las enfermedades contribuyen (a veces de manera silenciosa) al avance y a la vertebración social. Por esa razón, ya nadie pone en duda que un sistema de salud es más fuerte si se potencian las inversiones en AP y se refuerzan su capacidad resolutiva y su infraestructura.

La autogestión es el camino

En las empresas tradicionales, como las sanitarias, el poder está muy concentrado. Los de arriba desconfían de los de abajo porque creen que si les dan autonomía les reventarán los presupuestos y, por culpa de ello, los profesionales se han convertido en piezas de unos engranajes rígidos, sin prácticamente márgenes para tomar decisiones. Por su parte, los políticos siempre encuentran motivos para desconfiar de los gestores por cualquier desviación presupuestaria, o por algún repunte del malestar ciudadano, por ejemplo en listas de espera. Los directivos, temerosos, concentran el poder en unos pocos subordinados, con el fin de mantener un control férreo de la consecución de los objetivos, además de rechazar las innovaciones de los de abajo, siempre sospechosas de aumentar gastos o de poder generar escándalos.

¿Público o privado? ¡La gestión importa!

Pere Vallribera

Presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria 

Sant Joan de Déu

¿Si los modelos de gestión de los hospitales inciden en la eficiencia, por qué vamos en dirección contraria a los modelos europeos de referencia?

Si, en el ámbito de las políticas de salud, existe un debate con menos criterio técnico y objetivo y con más “pseudopolítica”, intereses ocultos y testosterona, este es el de la titularidad pública o privada de los centros que prestan atención pública en Cataluña y España. La Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria tiene la determinación de aportar criterio, objetividad y academicismo a los modelos de titularidad, gestión y organización de los centros de utilización pública. Y aquí aparece el primer concepto clave, el de utilización pública: lo que es trascendente en nuestro país es que este sea uno de los que tiene el privilegio –en términos comparativos con buena parte del mundo– de haberse dotado de una sanidad universal y (mayoritariamente) equitativa. Y este concepto de lo que es legítimamente público, que es el derecho de los ciudadanos a tener cobertura pública de sus necesidades de salud, ha estado y está pervertido por los intereses de unos y otros respecto a quién y cómo se presta este servicio, en qué condiciones laborales y quién tiene el control político de los órganos de gobierno y del nombramiento de los directivos de hospitales y otros centros de salud.

Un plan B para financiar la integración de servicios sociales y sanitarios

@varelalaf

Cada vez hay más personas con necesidades sociales y sanitarias complejas y, por este motivo, todos los gobiernos del mundo están intentando integrar ser-vicios, pero los esfuerzos no suelen tener éxito, especial-mente porque los presupuestos de los departamentos sociales son demasiado escasos para afrontar la intensidad de los servicios requeridos para estos pacientes, pero también porque muchos ciudadanos, por varias razones, no tienen derecho a ciertas prestaciones sociales, ni suficiente dinero para pagár-selos. La cuestión es que las urgencias hospitalarias se han convertido en el campo de refugiados del fracaso de la integración de servicios, lo cual no hace más que inyectar presión a los presupuestos hospitalarios en detrimento de los comunitarios. Todo ello un desacierto de grandes proporciones.

Evaluando el impacto de la telemedicina asíncrona en la Cataluña Central

Acabo de finalizar mi doctorado, que evalúa el impacto de la telemedicina asíncrona en la región de la Cataluña Central, un servicio que está plenamente integrado en el trabajo clínico diario de los profesionales del Instituto Catalán de la Salud desde 2012.

La telemedicina en la Cataluña Central tiene una larga trayectoria, puesto que el primer programa de teledermatología se implantó en l'Anoia en 2007. En mi tesis no he evaluado este programa, que tiene unas características diferentes, sino el que  se desarrolló posteriormente en las comarcas del Bages y el Berguedà. En el verano de 2010 se efectuó una primera prueba piloto de teledermatología en la ciudad de Manresa, cuyo éxito clínico impulsó la expansión a toda la comarca del Bages en 2011 y a la del Berguedà en 2012. En este servicio de teledermatología, los médicos de atención primaria toman una fotografía de la lesión dermatológica y la ligan a la historia clínica electrónica del paciente junto con una breve explicación clínica. Nunca se envía ninguna imagen por e-mail para evitar problemas de privacidad. En el hospital de referencia (Althaia de Manresa u Hospital Comarcal Sant Bernabé de Berga), las dermatólogas acceden a la historia clínica electrónica, revisan las imágenes y sugieren un plan de tratamiento y/o acción. A continuación, las profesionales de medicina de atención primaria revisan estas recomendaciones y llaman al paciente para explicarle los resultados. Generalmente, todo este proceso se completa en menos de cinco días hábiles.

Decisiones compartidas, a propósito de la otitis infantil

@varelalaf

Una madre pide hora al pediatra porque su hija de tres años ha pasado mala noche y, cuando se le pregunta, se queja de los oidos. El médico, tras el examen, confirma el diagnóstico y prescribe antibiótico y analgésico. La madre, que hace poco que ha visto en la televisión un informe sobre las resistencias a los antibióticos, pone alguna tímida objeción, pero la respuesta del pediatra es contundente: si no atacamos la otitis desde el principio, la infección puede llegar a afectar a los huesecillos del oído, e incluso los podría fundir.

Implementar calidad: cintura y cultura

Están incrementando las publicaciones sobre cómo implementar los cambios organizativos y de práctica clínica que se detectan necesarios en las instituciones para la mejora de la calidad (1) (2). Artículos, a veces controvertidos, que discuten las claves del éxito. Y cuesta, desde fuera, saber dónde está lo relevante. Qué puntos comunes útiles en nuestro sistema parecen vislumbrase:

1- Solo desde la propia experiencia se puede avanzar. Como cuando cocinas. Puedes tener la receta, pero sobre la marcha vas retocándola y según como te queda el plato final cuando lo vuelves a hacer la vuelves a remodelar. Ya Bohmer lo dejó claro: solo desde la propia institución pueden ustedes tener éxitos (3).  Los proyectos de otros nos pueden señalar las acciones principales, pero no los detalles que solo funcionarán cuando se desarrollen en el propio contexto local (en este caso acostumbra a servir el lema de “menos es más”).