Por sexto año consecutivo, un equipo de expertos liderado por Daniel Morgan, de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, 2019 Update on Medical Overuse, en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y unnecessary. La revisión se ciñó al año 2018. Se seleccionaron 839 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.
Es conocido por los lectores de este blog que la revista JAMA Internal Medicine, bajo la etiqueta "Less is More", distingue a las publicaciones que pretenden racionalizar las actuaciones médicas. Su importancia reside en que las sobreactuaciones en el ámbito de la salud son una causa importante de efectos adversos (daños) y derroche de recursos. Pero antes de presentar los últimos top 10 de la investigación en "right care", me parece oportuno, como en los años anteriores, traducir la definición que los autores hacen del concepto "Medical Overuse" (actuación médica exagerada), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.
"Medical Overuse" (actuación médica exagerada) es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto "Medical Overuse" incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede devenir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".
Esta iniciativa de los mejores artículos de la corriente Right Care establece los premios anuales para la investigación científica que aporta más valor a la práctica clínica. Los ganadores de la edición de 2018 han sido:
1) La medición de la procalcitonina no reduce la duración de los tratamientos antibióticos en condiciones reales
Se analizaron un total de 1.656 pacientes que acudieron a 14 servicios de urgencias de Estados Unidos con infección respiratoria de vías bajas de instauración aguda, que fueron asignados al azar para la medición de procalcitonina con sugerencias de umbral de tratamiento y un paquete de mejora (educación, indicaciones y comentarios) o sometidos a la atención habitual. Aunque la procalcitonina puede estar asociada a una infección bacteriana, no mejoró el uso de antibióticos por parte de los profesionales.
Huang DT, Yealy DM, Filbin MR et al.; ProACT Investigators. Procalcitonin-guided use of antibiotics for lower respiratory tract infection. N Engl J Med. 2018;379(3):236-249
Se analizaron un total de 1.656 pacientes que acudieron a 14 servicios de urgencias de Estados Unidos con infección respiratoria de vías bajas de instauración aguda, que fueron asignados al azar para la medición de procalcitonina con sugerencias de umbral de tratamiento y un paquete de mejora (educación, indicaciones y comentarios) o sometidos a la atención habitual. Aunque la procalcitonina puede estar asociada a una infección bacteriana, no mejoró el uso de antibióticos por parte de los profesionales.
Huang DT, Yealy DM, Filbin MR et al.; ProACT Investigators. Procalcitonin-guided use of antibiotics for lower respiratory tract infection. N Engl J Med. 2018;379(3):236-249
2) Los incidentalomas están presentes en el 22% - 38% de las resonancias magnéticas y tomografías computarizadas
En una revisión exhaustiva de 20 revisiones sistemáticas (240 estudios primarios), O'Sullivan y colaboradores encontraron una detección generalizada de incidentalomas. La proporción de pacientes a los que se practicaron técnicas de imagen y fueron diagnosticados con un incidentaloma fue mayor en tomografía computarizada de colon (38%; IC 95%, 21% - 57%), resonancia magnética cardíaca (34%; IC 95%, 22% - 46%), resonancia magnética de columna (22%; IC 95%, 19% - 26%) y resonancia magnética cerebral (22%; IC 95%, 14% - 31%). De las anormalidades detectadas incidentalmente, las que tienen myores probabilidades de ser cánceres malignos involucraron la mama (42%; IC 95%, 31% - 54%) y el tiroides (28%; IC 95%, 20% - 37%).
O’Sullivan JW, Muntinga T, Grigg S, Ioannidis JPA. Prevalence and outcomes of incidental imaging findings: umbrella review. BMJ. 2018;361:k2387
En una revisión exhaustiva de 20 revisiones sistemáticas (240 estudios primarios), O'Sullivan y colaboradores encontraron una detección generalizada de incidentalomas. La proporción de pacientes a los que se practicaron técnicas de imagen y fueron diagnosticados con un incidentaloma fue mayor en tomografía computarizada de colon (38%; IC 95%, 21% - 57%), resonancia magnética cardíaca (34%; IC 95%, 22% - 46%), resonancia magnética de columna (22%; IC 95%, 19% - 26%) y resonancia magnética cerebral (22%; IC 95%, 14% - 31%). De las anormalidades detectadas incidentalmente, las que tienen myores probabilidades de ser cánceres malignos involucraron la mama (42%; IC 95%, 31% - 54%) y el tiroides (28%; IC 95%, 20% - 37%).
O’Sullivan JW, Muntinga T, Grigg S, Ioannidis JPA. Prevalence and outcomes of incidental imaging findings: umbrella review. BMJ. 2018;361:k2387
3) El 9% de las mujeres que mueren de cáncer (pulmón y colon), en el estadio IV siguen sometiéndose a una mamografía.
Sadigh y colaboradores encontraron que muchas mujeres con cáncer avanzado se someten a una mamografía y a las pruebas adicionales resultantes. Así, a una proporción significativa de mujeres con cáncer avanzado se les realizó una mamografía de detección innecesaria.
Sadigh G, Duszak R Jr,Ward KC et al. Downstream breast imaging following screening mammography in medicare patients with advanced cancer: a population-based study. J Gen Intern Med. 2018;33(3):284-290
Sadigh y colaboradores encontraron que muchas mujeres con cáncer avanzado se someten a una mamografía y a las pruebas adicionales resultantes. Así, a una proporción significativa de mujeres con cáncer avanzado se les realizó una mamografía de detección innecesaria.
Sadigh G, Duszak R Jr,Ward KC et al. Downstream breast imaging following screening mammography in medicare patients with advanced cancer: a population-based study. J Gen Intern Med. 2018;33(3):284-290
4) Los programas de detección precoz del cáncer de pulmó deberían adaptarse al riesgo individual de cada paciente para lograr los resultados favorables deseados
Las pruebas de detección, incluidas las centradas en el cáncer de pulmón, tienen una eficacia que depende del riesgo de enfermedad previo a la realización de la prueba. El mayor beneficio en relación con los daños lo obtienen los pacientes con el mayor riesgo de tener cáncer.
Caverly TJ, Fagerlin A, Wiener RS et al. Comparison of observed harms and expected mortality benefit for persons in the Veterans Health Affairs Lung Cancer Screening Demonstration Project. JAMA Intern Med. 2018;178(3):426-428
Las pruebas de detección, incluidas las centradas en el cáncer de pulmón, tienen una eficacia que depende del riesgo de enfermedad previo a la realización de la prueba. El mayor beneficio en relación con los daños lo obtienen los pacientes con el mayor riesgo de tener cáncer.
Caverly TJ, Fagerlin A, Wiener RS et al. Comparison of observed harms and expected mortality benefit for persons in the Veterans Health Affairs Lung Cancer Screening Demonstration Project. JAMA Intern Med. 2018;178(3):426-428
5) Los servicios de urgencias prescriben demasiado frecuentemente antibióticos (39% de todas las visitas)
Palms y colaboradores encontraron una asociación importante entre la atención urgente y el uso excesivo de antibióticos. El tratamiento con antibióticos en afecciones sin indicación para el mismo destaca entre las formas más comunes de uso excesivo de antibióticos en la atención ambulatoria, y este uso inadecuado ocurre en más de un tercio de las visitas de atención urgente. Hay que alentar a los pacientes a acudir a sus médicos de atención primaria siempre que esto sea posible. Los centros de atención urgente carecen de relación continuada con los pacientes y, aunque en muchos casos son una alternativa conveniente a la atención primaria, deberían mejorar su tendencia a sobretratar.
Palms DL, Hicks LA, BartocesM et al. Comparison of antibiotic prescribing in retail clinics, urgent care centers, emergency departments, and traditional ambulatory care settings in the United States. JAMA Intern Med. 2018;178(9):1267-1269
Palms y colaboradores encontraron una asociación importante entre la atención urgente y el uso excesivo de antibióticos. El tratamiento con antibióticos en afecciones sin indicación para el mismo destaca entre las formas más comunes de uso excesivo de antibióticos en la atención ambulatoria, y este uso inadecuado ocurre en más de un tercio de las visitas de atención urgente. Hay que alentar a los pacientes a acudir a sus médicos de atención primaria siempre que esto sea posible. Los centros de atención urgente carecen de relación continuada con los pacientes y, aunque en muchos casos son una alternativa conveniente a la atención primaria, deberían mejorar su tendencia a sobretratar.
Palms DL, Hicks LA, BartocesM et al. Comparison of antibiotic prescribing in retail clinics, urgent care centers, emergency departments, and traditional ambulatory care settings in the United States. JAMA Intern Med. 2018;178(9):1267-1269
6) El tratamiento del hipotiroidismo subclínico no tiene ningún efecto en los resultados clínicos
Feller y colaboradores recomiendan evitar el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en pacientes con síntomas de leves a moderados. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 21 ensayos clínicos aleatorios compararon la terapia con hormonas tiroideas frente a placebo o ningún tratamiento en 2.192 mujeres adultas no embarazadas con hipotiroidismo subclínico, concluyendo que la terapia con hormonas tiroideas no estaba asociada a la calidad de vida (diferencia de medias estandarizada -0,11; 95% IC 0,25 - 0,03) o síntomas relacionados con el tiroides (diferencia de medias estandarizada 0,01; IC 95%, 0,12 - 0,14).
Feller M, Snel M, Moutzouri E et al. Association of thyroid hormone therapy with quality of life and thyroid-related symptoms in patients with subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018;320(13):1349-1359
Feller y colaboradores recomiendan evitar el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en pacientes con síntomas de leves a moderados. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 21 ensayos clínicos aleatorios compararon la terapia con hormonas tiroideas frente a placebo o ningún tratamiento en 2.192 mujeres adultas no embarazadas con hipotiroidismo subclínico, concluyendo que la terapia con hormonas tiroideas no estaba asociada a la calidad de vida (diferencia de medias estandarizada -0,11; 95% IC 0,25 - 0,03) o síntomas relacionados con el tiroides (diferencia de medias estandarizada 0,01; IC 95%, 0,12 - 0,14).
Feller M, Snel M, Moutzouri E et al. Association of thyroid hormone therapy with quality of life and thyroid-related symptoms in patients with subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018;320(13):1349-1359
7) En el metaanálisis realizado, el uso de opioides para el dolor crónico no oncológico no mostró beneficios clínicamente significativos
Una revisión sistemática y un metaanálisis de 96 ensayos clínicos aleatorios evaluaron la asociación de los opioides con el dolor y la capacidad funcional en un grupo de pacientes con dolor crónico no canceroso. En el análisis agrupado, los opioides se asociaron a reducción del dolor en comparación con el grupo placebo pero, si bien la reducción fue estadísticamente significativa, la magnitud del efecto (-0,79 cm en una escala analógica visual de 10 cm) no alcanzó el umbral de significación clínica (para todos los ensayos y también para los que presentaban grado de evidencia de alta calidad). Del mismo modo, hubo una pequeña mejora estadísticamente significativa en el funcionamiento físico asociado a los opioides en comparación con el placebo que no alcanzó significación clínica.
Busse JW, Wang L, Kamaleldin M et al. Opioids for chronic noncancer pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018;320(23):2448-2460
Una revisión sistemática y un metaanálisis de 96 ensayos clínicos aleatorios evaluaron la asociación de los opioides con el dolor y la capacidad funcional en un grupo de pacientes con dolor crónico no canceroso. En el análisis agrupado, los opioides se asociaron a reducción del dolor en comparación con el grupo placebo pero, si bien la reducción fue estadísticamente significativa, la magnitud del efecto (-0,79 cm en una escala analógica visual de 10 cm) no alcanzó el umbral de significación clínica (para todos los ensayos y también para los que presentaban grado de evidencia de alta calidad). Del mismo modo, hubo una pequeña mejora estadísticamente significativa en el funcionamiento físico asociado a los opioides en comparación con el placebo que no alcanzó significación clínica.
Busse JW, Wang L, Kamaleldin M et al. Opioids for chronic noncancer pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018;320(23):2448-2460
8) La profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos no es efectiva
Según Krag y colaboradores, el beneficio de la profilaxis de rutina de la úlcera de estrés en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) es insignificante. En un ensayo clínico, las diferencias no fueron significativas (mortalidad del 31,1% con pantoprazol frente al 30,4% con placebo). La profilaxis de la úlcera de estrés no debe usarse de manera rutinaria en enfermos hospitalizados. Los pacientes a los que se realiza profilaxis para la úlcera de estrés, a menudo prosiguen el tratamiento innecesariamente después del ingreso en la UCI e incluso después del alta. Krag M, Marker S, Perner A, et al.; SUP-ICU trial group. Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med. 2018;379(23):2199-2208
Según Krag y colaboradores, el beneficio de la profilaxis de rutina de la úlcera de estrés en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) es insignificante. En un ensayo clínico, las diferencias no fueron significativas (mortalidad del 31,1% con pantoprazol frente al 30,4% con placebo). La profilaxis de la úlcera de estrés no debe usarse de manera rutinaria en enfermos hospitalizados. Los pacientes a los que se realiza profilaxis para la úlcera de estrés, a menudo prosiguen el tratamiento innecesariamente después del ingreso en la UCI e incluso después del alta. Krag M, Marker S, Perner A, et al.; SUP-ICU trial group. Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med. 2018;379(23):2199-2208
Chu y colaboradores encontraron que el uso indiscriminado de la oxigenoterapia aumenta el riesgo de mortalidad entre los pacientes con enfermedades agudas con un riesgo relativo de mortalidad de 1,21; IC 95%, 1,03 - 1,43 y una NNT de 71. Se debe evitar, pues, el uso de oxígeno suplementario en pacientes con valores basales de saturación de O2 superiores al 94%.
Chu DK, Kim LH-Y, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2018;391(10131):1693-1705
10) La reforma de la responsabilidad médica en EEUU se asoció con una reducción de pruebas invasivas en cardiopatía isquémica
Los hallazgos de este estudio proporcionan evidencia de que los médicos que se enfrentan a una menor presión legal por supuestas negligencias toleran mejor la incertidumbre clínica en la petición de pruebas y en la prescripción del tratamiento de los pacientes con coronariopatías.
Farmer SA, Moghtaderi A, Schilsky S et al. Association of medical liability reform with clinician approach to coronary artery disease management. JAMA Cardiol. 2018;3(7):609-618
Los hallazgos de este estudio proporcionan evidencia de que los médicos que se enfrentan a una menor presión legal por supuestas negligencias toleran mejor la incertidumbre clínica en la petición de pruebas y en la prescripción del tratamiento de los pacientes con coronariopatías.
Farmer SA, Moghtaderi A, Schilsky S et al. Association of medical liability reform with clinician approach to coronary artery disease management. JAMA Cardiol. 2018;3(7):609-618
A quienes estén interesados en consultar los cinco posts anteriores sobre los mejores trabajos de investigación en Medical Overuse, les facilito los enlaces: 2017, 2016, 2015, 2014 y 2013.
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