lunes, 11 de enero de 2016

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2014


Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado, por segundo año consecutivo, una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on medical practices that should be questioned in 2015", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó el año 2014. Se seleccionaron 440 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la investigación en práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la edición anterior (la de 2014 sobre trabajos de 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.

"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede convertirse como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".

Esta iniciativa de "los mejores artículos" parece que va camino de establecer los premios anuales de la investigación científica que aporta más al valor a la práctica clínica. Sin más preámbulos, los 10 artículos ganadores de investigación en Medical Overuse del 2014 son:

1) Los cribajes de estenosis de carótidas en personas asintomáticas no aportan beneficios.

Jonas DE, Feltner C, Amick HR, et al. Screening for asymptomatic carótida artery Stenosis: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2.014;161(5):336-346.

2) Las exploraciones bimanuales de pelvis en mujeres asintomáticas tienen más consecuencias negativas que positivas.

Bloomfield HE, Olson A, Greer N, et al. Screening pelvic examinations in asymptomatic, average-risk adult women: an evidence report for a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2.014;161(1):46-53.

3) Los TAC craneales son una prescripción muy común que raramente es útil.

Owlia M, Yu L, Deible C, Hughes MA, et al. Head CT scan overuse in frequently admitted medical patients. Am J Med. 2.014;127(5):406-410.

4) La experiencia de Corea del Sur (ver post) enseña que el cribaje del cáncer de tiroides induce al sobrediagnóstico y a las complicaciones específicas del tratamiento: necesidad permanente de tiroxina sustitutiva, paratiroidismo e incapacidad del habla por lesiones quirúrgicas de los nervios recurrentes.

Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer "epidemic": screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2.014;371(19):1765-1767.

5) El paracetamol no aporta beneficios en los casos de dolor lumbar agudo.

Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2.014;384(9954):1586-1596.

6) El uso de opioides en los postoperatorios conlleva riesgos de adicción.

Clarke H, Soneja N, Ko DT, et al. Rates and risk factores for prolonged opioide use after major surgery: population based cohort study. BMJ. 2,014;348:g1251.

7) El uso de aspirina para reducir el riesgo cardiovascular en postoperatorios de intervenciones no cardíacas provoca más problemas que beneficios.

Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al; POISE-2 Investigators. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2.014;370(16):1494-1503.

8) La revascularización de la arteria renal en los casos de estenosis no ha mostrado efectividad clínica.

Bavry AA, Kapadia SR, Bhatt DL, et al. Renal artery revascularization: updated meta-analysis with the CORAL trial. JAMA Intern Med. 2.014;174(11):1849-1851.

9) Los medicamentos que se toman para aumentar los niveles de colesterol HDL (high density lipoprotein) no mejoran el riesgo cardiovascular.

Keene D, Price C, Shun-Shin MJ, et al. Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117,411 patients. BMJ. 2,014;349:g4379.

10) Muchas consultas médicas se deben a síntomas que no corresponden a ninguna enfermedad, de ahí que los médicos deberían tener una actitud más conservadora de la que muchos tienen.

Kroenke K. A practical and evidence-based approach to common symptoms: a narrative review. Ann Intern Med. 2.014;161(8):579-586.

La prevención secundaria excesivamente medicalizada es la ganadora absoluta con 6 artículos, con una empate en la segunda posición entre el abuso de pruebas diagnósticas innecesarias y el uso inapropiado de medicamentos por inefectivos (paracetamol) o excesivamente arriesgados (opioides).

La investigación hasta ahora se ha centrado más en la eficacia clínica, pero es hora de analizar más la efectividad de las prácticas médicas, para ponderar el valor real que aportan. Bienvenidos sean, pues, estos premios a los mejores trabajos publicados en el campo del Medical Overuse.

Si les interesa consultar la edición de los mejores trabajos de investigación en Medical Overuse del año anterior los encontrarán en el post de 16 de febrero de 2015.


Jordi Varela
Editor

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