lunes, 24 de octubre de 2016

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2015








Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado, por tercer año consecutivo, una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y/o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2015. Se seleccionaron 821 trabajos (casi el doble que el año anterior) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la investigación en "right care", sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la primera edición (sobre trabajos del 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.

"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca los causarían síntomas ni los acortarían la vida. el sobretratamiento puede convertirse como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también para actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".

Esta iniciativa de los mejores artículos que van en la línea "right care" pretende establecer los premios anuales de la investigación científica que aporta más valor a la práctica clínica, y los ganadores son:

1) Aumento de las pruebas de imagen y de las derivaciones al especialista en pacientes con dolor de cabeza de bajo riesgo
Un estudio retrospectivo norteamericano de casi 10.000 pacientes que acudieron al consultorio médico o a urgencias con dolor de cabeza sin traumatismo ni signos clínicos de riesgo descubrió que, comparando el periodo 1999-2000 con 2009-2010, las peticiones de pruebas de imagen había doblado del 6,7% al 13,9% del mismo modo que lo habían hecho las derivaciones al especialista, que pasaron del 6,9% al 13,2%.
Mafi JN, Edwards ST, Pedersen NP, Davis RB, McCarthy EP, Landon BE. Trends in the ambulatory management of headache: analysis of NAMCS and NHAMCS fecha 1.999-2.010. J Gen Intern Med. 2015; 30 (5): 548-555.

2) Los pacientes hospitalizados innecesariamente por síncopes de bajo riesgo pueden sufrir efectos indeseables
Un análisis sobre 72 pacientes hospitalizados para estudiar un síncope de bajo riesgo en un hospital norteamericano observó que estos enfermos recibieron una media de 10,8 pruebas diagnósticas (TAC, RNM, ecocardiograma, etc.) y, como consecuencia, un 13% de ellos sufrieron efectos adversos y en dos de cada tres se descubrieron incidentalomas sin relevancia para el estudio del síncope. Finalmente, sólo en un 7% de los casos, las pruebas resultaron beneficiosas para el proceso clínico estudiado.
Canzoniero JV, Afshar E, Hedian H, Koch C, Morgan DJ. Unnecessary hospitalization and related harm for patients with low-risk syncope. JAMA Intern Med. 2015; 175 (6): 1065-1.

3) Hacerse colonoscopias preventivas en períodos más reducidos a los recomendados aumenta los hallazgos de pólipos
Un estudio retrospectivo realizado en 25 hospitales de Veterans Affairs demostró que, en los pacientes que se habían realizado colonoscopias preventivas en períodos de tiempo inferiores a los recomendados, se habían triplicado los hallazgos de pólipos hiperplásicos (odds ratio 3,1).
Johnson MR, Grubb J, Grambow SC, et al. Physician non-adherence to colonoscopy interval guidelines in the veterans affairs healthcare system. Gastroenterology. 2015; 149 (4): 938-951.

4) Pacientes anticoagulados de forma innecesaria
En una cohorte de 10.000 pacientes de menos de 60 años con fibrilación auricular pero sin lesiones estructurales cardíacas, se descubrió que entre el 23% y el 27% de los pacientes estaban anticoagulados de forma innecesaria y peligrosa, ya que en estas personas les riesgos de hemorragia exceden los de los potenciales beneficios.
Hsu JC, Chan PS, Tang F, Maddox TM, Marcus GM. Oral anticoagulant prescription in patients with atrial fibrillation and low risk of thromboembolism: insights from the NCDR PINNACLE registry. JAMA Intern Med. 2015; 175 (6): 1062 a 1065.

5) Tratamientos de testosterona injustificados en hombres mayores
En un estudio con más de 100.000 hombres de más de 60 años que recibían tratamiento de testosterona en Veterans Affairs, se observó que sólo había justificación clínica para el tratamiento en un 5,4% de los casos, sin embargo, no sólo un 94,6% de los hombres estudiados estaban expuestos innecesariamente a los problemas indeseables de los tratamientos con testosterona, sino que se descubrió que un 13,4% de ellos tenían contraindicaciones relativas y un 1,4% contraindicaciones absolutas.
Jasuja GK, Bhasin S, Reisman JI, Berlowitz DR, Rose AJ. Ascertainment of testosterone prescribing practices in the VA. Med Care. 2015; 53 (9): 746-752.

6) Después de una sobredosis de opioides se observan tratamientos continuados con la misma droga
A pesar de que se sabe que después de una sobredosis de opioides es mejor detener el consumo, en un estudio retrospectivo en EEUU, se ha visto que el 91% de los pacientes que habían sufrido sobredosis continuaban con tratamientos con estos fármacos, aumentando el riesgo de repetir la crisis.
Larochelle MR, Liebschutz JM, Zhang F, Ross-Degnan D, Wharam JF. Opioide prescribing after nonfatal overdose and association with repeated overdose: a cohort study. Ann Intern Med. 2016; 164 (1): 1-9.

7) Los controles intensivos de glucemia en diabéticos mayores pueden ser contraproducentes
En un estudio norteamericano se ha demostrado que las personas mayores diabéticas sometidas a controles intensivos de glucemia, o de hemoglobina A1c, pueden sufrir problemas, como por ejemplo más probabilidad de hipoglucemias.
Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015; 175 (3): 356-3.

8) Los relajantes musculares y los tratamientos que combinan opioides con paracetamol no han demostrado mejoras en las personas con dolor de espalda
En una ensayo clínico controlado con 323 pacientes con dolor de espalda que fueron a urgencias, se vio que en un grupo tratado con cyclobenzaprine (relajante muscular) y en otro grupo con el combinado oxycodone-acetaminophen (opioide + paracetamol) no había mejoras ni en la funcionalidad ni en el dolor, en relación a los efectos del naproxeno.
Friedman BW, Dym AA, Davitt M, et al. Naproxen with cyclobenzaprine, oxycodone/acetaminophen, or placebo for treating acute low back pain: a randomized clinical trial. JAMA. 2015; 314 (15): 1572-1580.

9) Hay sobrediagnóstico de infecciones de clostridium difficile debido al test molecular
En una cohorte construida a partir de 1.416 pacientes hospitalizados con dos años de seguimiento, se ha visto que la búsqueda de clostridium difficile con "ultrasensitive polymerasa chain reaction" (PCR) dobla la incidencia en comparación a si la prueba se hace sólo con la detección simple de la toxina. Con la PCR, muchas personas que sólo están colonizadas por la bacteria, pero sin infección clínica, pueden ser expuestas a tratamientos antibióticos sin ningún beneficio para su salud.
Polage CR, Solnick JV, Cohen SH. Toxin immunoassays and clostridium difficile infection-reply. JAMA Intern Med. 2016; 176 (3): 414-415.

10) La supervisión clínica periódica de los nódulos del tiroides es innecesaria
Un estudio prospectivo de casi mil personas con nódulos benignos de tiroides ha observado que, al menos en un periodo de 5 años, no varían ni de tamaño ni de malignidad y que, por tanto, el seguimiento clínico no es necesario.
Durante C, Costante G, Lucisano G, et al. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA.
2015; 313 (9): 926-935.

Si les interesa consultar los dos posts anteriores de los mejores trabajos de investigación en Medical Overuse del año 2015 (trabajos 2014) y del año 2014 (trabajos 2013), les facilito los dos los links:



Jordi Varela
Editor

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