Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on Medical Overuse", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2013. Se seleccionaron 478 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la fuerza de los resultados, los efectos potenciales sobre el proceso clínico analizado y el número de pacientes potencialmente afectados.
Antes de presentar los top 10 de la práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse, ya que es el más completo de los que he visto hasta ahora."Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".
Sin más preámbulos, los 10 artículos ganadores de 2013 son:
1) Las pruebas diagnósticas no tranquilizan a los pacientes
Una revisión sistemática identificó 14 ensayos clínicos que evaluaban si los pacientes se habían tranquilizado después de haberse realizado pruebas en sintomatologías como dispepsia, dolor torácico, palpitaciones o dolor de espalda; y se concluyó que las pruebas no habían conseguido mejorar ni el estado de ánimo ni la ansiedad (si la hubiese) de las personas afectadas, ni habían tenido incidencia, obviamente, en la persistencia de los síntomas. Por otra parte, las pruebas pedidas con poco sentido clínico -afirman los autores- promueven el sobrediagnóstico y los falsos positivos, con todo lo que ello conlleva de sobretratamiento posterior.
2) Los cribajes de enfermedades poco comunes pueden provocar sobreactuación
La ceruloplasmina en sangre sirve para descartar la enfermedad de Wilson y la indicación para la solicitud del test es muy precisa. En un estudio retrospectivo sobre 5.325 tests de ceruloplasmina se descubrieron 8 enfermos de Wilson pero se anunciaron 416 falsos positivos. Por lo tanto, la probabilidad de tener la enfermedad, en esa serie, si el test era positivo resultó ser del 2%. Los investigadores concluyeron que uno de los problemas más importantes del estudio fue que muchos de los pacientes cribados no reunían los requisitos establecidos para la indicación de la prueba. La obsesión por el diagnóstico precoz de la enfermedad de Wilson estaba, pues, causando más daño que bien.
3) Ser restrictivos a la hora de prescribir transfusiones sanguíneas es bueno para los pacientes
En un estudio, un total de 921 pacientes con hemorragia digestiva fueron seleccionados al azar entre dos criterios diferentes para la prescripción de la transfusión: restrictivos, con niveles de hemoglobina inferiores a 7g/dL o liberales, <9g/dL, y los resultados mostraron que los pacientes que habían sufrido criterios restrictivos habían tenido menos complicaciones y menos mortalidad (si desean ver más sobre el tema en este blog, pueden buscar "PBM" en las etiquetas y acceder a los posts específicos).
4) Los tratamientos suplementarios de testosterona pueden ser perniciosos
En un trabajo retrospectivo sobre 8.709 veteranos de guerra norteamericanos se vio que 1.223 (un 14%) recibían tratamientos suplementarios de testosterona y los resultados del trabajo asociaron estos tratamientos con mayores riesgos de padecer ictus e infartos, y también con menor supervivencia. Por lo tanto, los autores del estudio advierten que estos tratamientos deberían ser muy restringidos a las indicaciones más precisas.
5) El uso inapropiado de antibióticos a menudo provoca infecciones por clostridium difficile
De 126 casos con infecciones por clostridium difficile se vio que en un 74% habían recibido previamente, de manera inapropiada, tratamientos antibióticos, y además 68% tomaban algún IBP (omeprazol) que como se sabe son fármacos que aumentan el riesgo de infecciones por este microrganismo (si quieren ver más sobre el uso racional de antibióticos en este blog, pueden buscar "PROA" en las etiquetas y acceder a los posts publicados sobre el tema).
6) Persisten las importantes variaciones territoriales de las intervenciones quirúrgicas
En una amplia revisión sistemática desde el 1946 al 2013, un grupo de investigadores, vinculados a la saga científica de John Wennberg, afirman que las variaciones de hasta 4 veces persisten en EEUU, sobre todo en las intervenciones más controvertidas como: prostatectomías radicales, endarterectomías carotídeas, angioplastias coronarias e intervenciones de columna vertebral. Según los autores, la práctica de la decisión clínica compartida puede reducir en un tercio las variabilidades en este tipo de intervenciones (si quieren ver más sobre el tema en este blog, pueden buscar "Variabilidad" y "Wennberg J." en las etiquetas y acceder a los posts específicos).
7) El cierre del agujero oval intrauricular tras un ictus no reduce recidivas
En un ensayo clínico, 980 pacientes que habían sufrido un ictus fueron divididos al azar entre tratamiento médico y cierre del agujero oval intrauricular, y se observó que esta acción quirúrgica no reducía la probabilidad de sufrir nuevos ictus. Se debería recordar que el agujero oval intrauricular está presente en el 25% de la población general y que se le atribuye la posibilidad teórica de que un émbolo procedente del torrente venoso pueda pasar el riego sanguíneo cerebral.
8) Para la combinatoria de rotura de menisco y artrosis el tratamiento conservador es preferible al quirúrgico
Un estudio aleatorizado de 351 personas mayores de 45 años con rotura de menisco y artrosis ligera-moderada comparó tratamiento conservador con quirúrgico y al cabo de 6 meses no se observaron diferencias funcionales entre ellos. Por lo tanto, los investigadores aconsejan que el tratamiento conservador es el más indicado en primera instancia.
9) Estrategias para limitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento en el cáncer
Durante 2013 se han hecho públicos los resultados de tres estudios sobre varios programas de cribaje de cáncer que han ofrecido los siguientes resultados: colon y cérvix han reducido mortalidad, mientras que mama, próstata, tiroides y melanoma han aumentado la detección de casos poco relevantes. De acuerdo con ello, las recomendaciones de los autores son: a) profesionales y ciudadanos deben empezar a entender que "antes no siempre es mejor", b) habría que reclasificar los conceptos de lesiones premalignas y estudiar mejor su evolución natural, y c) se deberían revisar los programas de cribaje en el sentido de aumentar los intervalos entre pruebas y ser más restrictivos en los criterios para biopsiar a las personas.
10) Sobrediagnóstico en el embolismo pulmonar
Una revisión del periodo 2001-2008 (pueden ver un post en este blog ya publicado sobre este mismo estudio) descubrió que el uso de angio-TAC hizo aumentar un 80% el número de embolismos pulmonares diagnosticados, sin provocar ningún cambio significativo en la mortalidad y, por otra parte, las complicaciones debidas al tratamiento aumentaron en un 71%. Los mismos autores proponen medidas basadas en escalas de riesgo. Observen que el artículo comienza diciendo "When test is too good" (Número 10 en la bibliografía).
Ojalá que esta iniciativa de elegir los artículos más significativos en sobreactuación se repita para las publicaciones de 2014 o, mejor aún, que pronto podamos celebrar los "Oscars a los mejores artículos publicados sobre prácticas clínicas de valor". A ver si entre todos los convencidos lo hacemos posible.
Bibliografía:
7) El cierre del agujero oval intrauricular tras un ictus no reduce recidivas
En un ensayo clínico, 980 pacientes que habían sufrido un ictus fueron divididos al azar entre tratamiento médico y cierre del agujero oval intrauricular, y se observó que esta acción quirúrgica no reducía la probabilidad de sufrir nuevos ictus. Se debería recordar que el agujero oval intrauricular está presente en el 25% de la población general y que se le atribuye la posibilidad teórica de que un émbolo procedente del torrente venoso pueda pasar el riego sanguíneo cerebral.
8) Para la combinatoria de rotura de menisco y artrosis el tratamiento conservador es preferible al quirúrgico
Un estudio aleatorizado de 351 personas mayores de 45 años con rotura de menisco y artrosis ligera-moderada comparó tratamiento conservador con quirúrgico y al cabo de 6 meses no se observaron diferencias funcionales entre ellos. Por lo tanto, los investigadores aconsejan que el tratamiento conservador es el más indicado en primera instancia.
9) Estrategias para limitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento en el cáncer
Durante 2013 se han hecho públicos los resultados de tres estudios sobre varios programas de cribaje de cáncer que han ofrecido los siguientes resultados: colon y cérvix han reducido mortalidad, mientras que mama, próstata, tiroides y melanoma han aumentado la detección de casos poco relevantes. De acuerdo con ello, las recomendaciones de los autores son: a) profesionales y ciudadanos deben empezar a entender que "antes no siempre es mejor", b) habría que reclasificar los conceptos de lesiones premalignas y estudiar mejor su evolución natural, y c) se deberían revisar los programas de cribaje en el sentido de aumentar los intervalos entre pruebas y ser más restrictivos en los criterios para biopsiar a las personas.
10) Sobrediagnóstico en el embolismo pulmonar
Una revisión del periodo 2001-2008 (pueden ver un post en este blog ya publicado sobre este mismo estudio) descubrió que el uso de angio-TAC hizo aumentar un 80% el número de embolismos pulmonares diagnosticados, sin provocar ningún cambio significativo en la mortalidad y, por otra parte, las complicaciones debidas al tratamiento aumentaron en un 71%. Los mismos autores proponen medidas basadas en escalas de riesgo. Observen que el artículo comienza diciendo "When test is too good" (Número 10 en la bibliografía).
Ojalá que esta iniciativa de elegir los artículos más significativos en sobreactuación se repita para las publicaciones de 2014 o, mejor aún, que pronto podamos celebrar los "Oscars a los mejores artículos publicados sobre prácticas clínicas de valor". A ver si entre todos los convencidos lo hacemos posible.
Bibliografía:
- Rolfe A, Burton C. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-416.
- Tapper EB, Rahni DO, Arnaout R, Lai M. The overuse of serum ceruloplasmin measurement. Am J Med. 2013;126(10):e1-e5, e5.
- Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368 (1):11-21.
- Vigen R, O’Donnell CI, Barón AE, et al. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA. 2013;310(17):1829-1836.
- Srigley JA, Brooks A, SungM, Yamamura D, Haider S, Mertz D. Inappropriate use of antibiotics and Clostridium difficile infection. AmJ Infect Control. 2013;41(11):1116-1118.
- Birkmeyer JD, Reames BN, McCulloch P, Carr AJ, Campbell WB,Wennberg JE. Understanding of regional variation in the use of surgery. Lancet. 2013;382(9898):1121-1129.
- Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. RESPECT Investigators. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2013;368(12):1092-1100.
- Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013;368(18):1675-1684.
- Esserman LJ, Thompson IM Jr, Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement. JAMA. 2013;310(8):797-798.
- Wiener RS, Schwartz LM,Woloshin S. When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found. BMJ. 2013;347:f3368.
Jordi Varela
Editor
En Portugal es habitual una divulgación de un top de articulos baseados en evidencia en el encuentro nacional de medicina general y familiar (este año en proximo Marzo).
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