Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2016

Por cuarto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en los que que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó al año 2016. Se seleccionaron 1.224 artículos (un volumen muy superior a los 821 de 2015 y a los 440 de 2014) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la investigación en "right care", me parece oportuno, como en los años anteriores, traducir la definición que los autores hacen del concepto "Medical Overuse" (actuación médica exagerada), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.

"Medical Overuse" (actuación médica exagerada) es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden a los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto "Medical Overuse" incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".

Esta iniciativa de los mejores artículos en la línea "right care" pretende establecer los premios anuales de la investigación científica que aporta más valor a la práctica clínica, y los ganadores de la edición de 2017 han sido:

1) Practicar ecocardiografía transesofágica en personas en la fase aguda de un ictus no aporta beneficios clínicos significativos

Un estudio retrospectivo de 263 pacientes ingresados ​​en urgencias en fase aguda de ictus demostró que la práctica de la ecocardiografía transesofágica, a pesar de observar una sensibilidad superior que la ecocardiografía estándar, no aportó beneficios relevantes para los procesos clínicos de las personas estudiadas. Por el contrario, los pacientes sometidos a esta técnica invasiva tuvieron que ser sedados en una situación clínica comprometida para ellos.

Marino B, Jaiswal A, Goldbarg S, Bernardini GL, Kerwin T. Impact of transesophageal echocardiography on clinical management of patients over age 50 with cryptogenic stroke and normal transthoracic echocardiogram. J Hosp Med. 2016; 11 (2): 95-98.

2) Inconsistencias en la valoración de pacientes con riesgo de tromboembolismo pulmonar inducen al sobrediagnóstico y a la sobretratamiento

Un estudio retrospectivo de 2.031 pacientes ingresados ​​en un servicio de urgencias de un hospital universitario, ha demostrado que al 61% de los enfermos que fueron calificados de bajo riesgo de sufrir tromboembolismo se les ordenó un angio-TAC (CTPA) como primera elección, sin haber valorado el Dímero-D, tal como prescriben las guías. El uso inapropiado de angio-TAC aumenta los hallazgos de embolismos subsegmentarios indolentes y consecuentemente el número de pacientes anticoagulados de forma inadecuada.

Alhassan S, Sayf AA, Arsene C, KrayemH. Suboptimal implementation of diagnostic algorithms and overuse of computed tomography-pulmonary angiography in patients with suspected pulmonary embolismo. Ann Thorac Med. 2016; 11 (4): 254-260.

3) Se ha disparado el uso del TAC en urgencias para pacientes con síntomas respiratorios sin haber demostrado beneficios clínicos

Un estudio retrospectivo norteamericano de 23.416 visitas a urgencias hospitalarias por síntomas respiratorios (tos o congestión nasal, por ejemplo), en una serie de 10 años (2001-2010), demostró que el número de TAC pedidos pasó del 2,2% (2001-2002) al 9,4% (2009-2010) sin haber advertido paralelamente mejoras en el manejo de los procesos clínicos de los pacientes.

Drescher FS, Sirovich BE. Use of computed tomography in emergency Departments in the United States: a decade of Cough and Cold. JAMA Intern Med. 2016; 176 (2): 273-275.

4) Uso impreciso o inapropiado de las ecografías de carótidas

Un estudio retrospectivo ha evaluado las indicaciones de las ecografías de carótidas en una serie de 4.127 personas mayores (Veterans Health Administration en EEUU) que habían sido intervenidas de revascularización de las propias arterias. Los resultados fueron concluyentes: sólo un 5,4% de las ecografías habían sido indicadas apropiadamente, mientras que un 83,4% observaron indicación imprecisa y un 11,2% inapropiada.

Keyhan S, Cheng EM, Naseri A, et al. Common reasons that asymptomatic patients who are 65 years and older receive carotid imaging. JAMA Intern Med. 2016; 176 (5): 626-633.

5) Los tratamientos agresivos en los pacientes con cáncer de próstata ofrecen peores resultados que la vigilancia activa

Un ensayo aleatorizado de 10 años de seguimiento llevado a cabo con 1.643 hombres con cáncer de próstata detectado en programa de cribaje, ha comparado los resultados de la radioterapia, la cirugía y la vigilancia activa. A pesar de que la progresión de la enfermedad y las metástasis fueron más frecuentes en el grupo de observación, la mortalidad (del 1%) fue la misma para los tres grupos, mientras que el de no intervención tuvo menos disfunciones eréctiles, menos incontinencia y más calidad de vida.

Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al; ProtecT Study Group. 10-Year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2016; 375 (15): 1415-24.

Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al; ProtecT Study Group. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2016; 375 (15): 1425-1437.

6) No se deberían prescribir suplementos de oxígeno a pacientes con EPOC y desaturación moderada

Un ensayo aleatorizado con pacientes con EPOC estabilizada y niveles de saturación del 89% - 93% hizo un seguimiento de 18 meses y no encontró diferencias en mortalidad, hospitalizaciones, calidad de vida, depresión, ansiedad, función pulmonar ni estado físico entre los pacientes con suplemento de oxígeno y los que no lo habían tenido.

Albert RK, Au DH, Blackford AL, et al. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med. 2016; 375 (17): 1617-1627.

7) No se deberían operar los desgarros de menisco de origen artrósico, incluso cuando hay síntomas mecánicos

Un ensayo clínico (shame surgery) ha estudiado los resultados al cabo de un año después de intervenir a 146 personas (la mitad de verdad y la otra mitad sólo abriendo y cerrando piel) sin encontrar diferencias significativas en los dos grupos en los síntomas mecánicos de la rodilla.

Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Finnish Degenerative Meniscals Lesion Study Group. Mechanical symptoms and arthroscopic partial meniscectomy in patients with degenerative meniscus tear: a secondary analysis of a randomized trial. Ann Intern Med. 2016; 164 (7): 449- 455.

8) Se han encontrado escasos beneficios del uso de soportes nutricionales en pacientes hospitalizados

Una revisión sistemática y un meta-análisis de 22 ensayos clínicos que incluyeron 3.376 pacientes hospitalizados que presentaban signos de malnutrición o tenían riesgo de padecerlo, ha demostrado que, a pesar de que los pacientes que habían recibido alguna forma de apoyo nutricional habían ganado peso en relación a los que no lo habían recibido, este hecho no se tradujo en resultados clínicos: ni en mortalidad, ni en infecciones nosocomiales, ni en estado funcional.

Bally MR, Blaser Yildirim PZ, Bounoure L, et al. Nutritional support and outcomes in malnourished medical inpatients: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016; 176 (1): 43-53.

9) Los médicos mejoran la prescripción de antibióticos cuando se les compara con otros colegas

Un ensayo aleatorizado en clúster llevado a cabo en 47 consultorios y 248 médicos en Boston y Los Ángeles demostró que después de probar varias actuaciones para optimizar la adecuación en la prescripción de antibióticos, la mejor era la comparación entre colegas (peer comparisons).

Meeker D, Linder JA, Fox CR, et al. Effectof behavioral interventions on inappropriate antibiotic prescribing among primary care practices: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315 (6): 562-570.

10) Las decisiones compartidas con el apoyo de materiales específicos (decision aids) consiguen reducir pruebas cardíacas invasivas en pacientes con dolor torácico de bajo riesgo

Un ensayo pragmático llevado a cabo en 6 servicios de urgencias contando con 898 pacientes con dolor torácico de bajo riesgo, comprobó que los enfermos que entraban en un programa de decisión compartida con el apoyo de materiales específicos (decision aids) recibían menos pruebas cardíacas invasivas y se implicaban más en su proceso clínico. También se comprobó que la decisión compartida aumentaba el tiempo de consulta en una media de 1,3 minutos.

Hess EP, Hollander JE, Schaffer JT, et al. Shared decision making in patients with low risk chest pain: prospective randomized pragmatic trial. BMJ. 2016; 355:i6165.

Si les interesa consultar los tres posts anteriores sobre los mejores trabajos de investigación en "Medical Overuse" de los años anteriores, les facilito los enlaces: 2016, 2015 y 2014.


Jordi Varela
Editor