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lunes, 4 de febrero de 2019

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2017








Por quinto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2018 Update on Medical Overuse", en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó el año 2017. Se seleccionaron 910 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.


Antes de presentar los últimos top 10 de la investigación en "right care", me parece oportuno, como en los años anteriores, traducir la definición que los autores hacen del concepto "Medical Overuse" (actuación médica exagerada), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.

"Medical Overuse" (actuación médica exagerada) es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto "Medical Overuse" incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede devenir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".

Esta iniciativa de los mejores artículos en la línea "right care" pretende establecer los premios anuales de la investigación científica que aporta más valor a la práctica clínica, y los ganadores de la edición de 2018 han sido:

1) La prescripción exagerada de ECG es una puerta abierta al sobrediagnóstico y al sobretratamiento
En un estudio poblacional realizado en Ontario (Canadá) se observó que un 22% de personas con bajo riesgo cardiovascular recibieron un ECG en los 30 días posteriores a la visita de un médico de familia, con unas variaciones, según el prescriptor, que iban de 7% a cifras superiores al 50%. El estudio confirmó que las personas que habían recibido un ECG sin indicación precisa tuvieron más probabilidades de continuar los estudios con pruebas de esfuerzo, ecocardiogramas o, incluso, de ser enviados al cardiólogo. El exceso de ECG no tuvo ningún impacto en la incidencia posterior de complicaciones cardiovasculares.

2) Los controles rutinarios de lípidos sanguíneos en personas que toman estatinas suelen ser innecesarios
Un estudio de la Universidad de Colorado revisó las historias clínicas de la atención primaria de 200 pacientes que tomaban estatinas. La frecuencia media observada fue de un control anual de lípidos sanguíneos con unas variaciones muy amplias. En el 86,4% de los casos, el resultado del análisis no condujo a cambios en el tratamiento.

3) Las dificultades de la vigilancia activa como alternativa al tratamiento del cáncer
En Estados Unidos, dieciocho personas diagnosticadas de cáncer papilar de tiroides que habían elegido la opción de la vigilancia activa explicaron que se sintieron incomprendidas y que fueron tachadas de estúpidas o de locas por no haber optado por una intervención quirúrgica rápida.

4) Los suplementos de calcio y vitamina D no reducen el riesgo de fracturas de las personas mayores que viven en su casa
Una meta-análisis de 33 ensayos clínicos que habían reclutado 51.145 adultos que vivían en un entorno comunitario, concluye que los suplementos de calcio y vitamina D no influyen en la incidencia de fracturas, pero en cambio pueden inducir a la formación de piedras en los riñones.

5) La pregabalina no es efectiva para tratar el dolor ciático
Un ensayo clínico a doble ciego de la Universidad de Sydney ha comparado los efectos de la pregabalina con un placebo. El estudio se ha llevado a cabo contando con 207 personas que sufrían dolor ciático y no ha mostrado diferencias significativas, ni en el dolor ni en la discapacidad, a las ocho semanas ni al año. Esta medicación muestra, en cambio, frecuentes efectos adversos, el mareo el primero.

6) Los antipsicóticos no son efectivos para tratar el delirio en la atención paliativa
Un ensayo clínico australiano a doble ciego ha comprobado que en 247 pacientes con delirio durante un proceso de atención paliativa, tanto el haloperidol como la risperidona tenían peor resultados en la reducción de los delirios que el placebo, y podían inducir, en cambio, la aparición de efectos extrapiramidales o, incluso, en el caso del haloperidol avanzar la muerte.

7) La cirugía robótica no mejora los resultados de la nefrectomía radical
Según un estudio retrospectivo, el uso de la cirugía robótica en Estados Unidos ha alcanzado el 27% de todas las nefrectomias radicales (datos de 2015). En este mismo trabajo, se demuestra que, en comparación con la laparoscopia, la robótica genera más ocupación de quirófanos y más costes, sin demostrar ninguna reducción de las complicaciones postoperatorias.

8) El valor predictivo de la troponina de alta sensibilidad depende del trabajo clínico previo
Un estudio prospectivo en el entorno de las urgencias hospitalarias, llevado a cabo en el Reino Unido y Estados Unidos con 8.500 pacientes, ha demostrado que, cuando las pruebas de troponina cardíaca de alta sensibilidad se prescriben sin una evaluación clínica previa, su valor predictivo es muy bajo.

9) Muchos pacientes creen erróneamente que padecen asma
Un estudio canadiense que ha contado con 613 pacientes que creían padecer asma, ha revelado que en un 33% de los casos el diagnóstico no se podía confirmar. Muchas de estas personas habían tenido alguna crisis asmática puntual en el pasado, mientras que otros sencillamente no habían tenido nunca ninguna. No revisar apropiadamente el diagnóstico del asma con espirometrías puede inducir a tratamientos innecesarios.

10) Aplicar criterios de adecuación en la prescripción electrónica de pruebas reduce peticiones excesivas
Un grupo de médicos de familia portugueses probaron un protocolo de prescripción de pruebas con apoyo del grado de evidencia de acuerdo con las recomendaciones de US Preventive Services Task Force (USPSTF). El resultado fue una disminución de la prescripción de pruebas consideradas de bajo valor.

Si les interesa consultar los cuatro posts anteriores sobre los mejores trabajos de investigación en "Medical Overuse", les facilito los enlaces: 2017, 2016, 2015 y 2014.


Jordi Varela
Editor

1 comentario:

  1. Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2017. Gracias por hacernos llegar este interesantísimo articulo

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