Right Care: cómo reducir el derroche

Este cuarto post, y último, relacionado con la serie "Right Care" de la revista Lancet ("Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo, y "Cuestión de actitud", el tercero), va de propuestas para reducir el derroche, entendiendo que la inadecuación en la provisión de servicios sanitarios es un asunto enrevesado (wicked problem), para el que no hay soluciones mágicas y, por este motivo, el artículo "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" hace un esfuerzo, que se agradece, de aportar ideas útiles para incorporarlas a las agendas de trabajo, tanto de jefes clínicos como de gestores sanitarios, de acuerdo con las siguientes propuestas que tienen por finalidad aumentar el valor de los sistemas sanitarios.

Right Care: entre demasiado y demasiado poco

En el marco de la serie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, en "Avoiding overuse-the next quality frontier", afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tenre muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

Algunas cifras de derroche de alcance mundial (overuse)

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care", se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70%, de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM).

Right Care: definición, zonas grises y reversiones

Una de las iniciativas de Right Care Alliance, liderada por Vikas Saini y Shannon Brownlee desde Lown Institute de Boston, ha sido elaborar 4 informes que analizan el uso inapropiado, tanto por exceso como por defecto, los recursos sanitarios desde una perspectiva mundial.

¿Qué quieren decir los de Lown Institute cuando hablan de "right care"?

Antes de definir el concepto "right care", hay que tomar nota de la definición de calidad que ha elaborado Donald Berwick en el artículo introductorio de la serie. El autor cree que la calidad asistencial, tal como la entendemos, está demasiado centrada en la garantía de los procedimientos y, a pesar de ser correcto, la pregunta ahora es: ¿qué aportan a la salud de las personas los procesos clínicos inapropiados? Berwick afirma que la calidad debe entenderse como la provisión de servicios que responden a las necesidades reales de las personas. La adecuación se ha filtrado, pues, en el mundo de la calidad.

En esta línea, Sabinet Kleinet y Richard Horton, editores del Lancet, han elaborado la siguiente definición de "right care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad.

Bypass y hemodinámica coronarios: la cantidad importa

En el artículo “Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain”, firmado por un equipo hispano-inglés en el que participaron Sandra García Armesto (IACS) y Enrique Bernal (REDISSEC), se concluyó que los hospitales españoles del estudio operaban en general con un menor número de casos que los ingleses (se trataba de bypass coronarios). Por ello se sugiere que el número de casos intervenidos debe ser un trazador que podría explicar por qué la mortalidad por este proceso es el doble en España que en Inglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) es una red europea de bases de datos administrativos para el análisis de las variaciones de la práctica clínica. En el siguiente artículo: “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold”, realizado por casi los mismos autores que el anterior, a partir de datos del proyecto ECHO, ratifica que para las intervenciones de bypass coronario hay una clara relación entre volumen y mortalidad y concluye que el límite mínimo de intervenciones de un equipo de cirugía cardíaca, si se quiere salvaguardar la seguridad de los pacientes, debería ser de 415 anuales. En el siguiente gráfico (procedente del artículo anterior) se observa como los hospitales españoles que participaron en el estudio (los puntos en obscuro), en general intervinieron menos bypass coronarios (muchos no llegaron a los 200) y mostraron mayores mortalidades.

Uso inadecuado de las grandes estructuras sanitarias

El sistema de provisión de servicios cuenta con muchos recursos que se pueden utilizar de manera adecuada, o no. Pensemos en el niño con fiebre que sale de la consulta del pediatra con una receta de antibióticos, la señora mayor que acaba sus días en una cama de intensivos, cuando, para su proceso, habría sido más apropiada una actuación paliativa o la persona con cefalea moderada, sin otras manifestaciones neurológicas, que, por insistencia, termina haciéndose una tomografía. George Halvorson, en "Health care will not reform itself", se hace eco de un investigación que, tras la revisión de 5 millones de historias clínicas, llegó a la conclusión de que el derroche debido a prácticas clínicas que no aportan valor se podría considerar, por lo menos, que alcanza el 25% del total del gasto sanitario.

Este derroche afecta prácticamente a todos los ámbitos de la sanidad, pero ahora me gustaría centrarme en qué pasa con la inadecuación del uso de las grandes estructuras sanitarias: los quirófanos, las urgencias, los cuidados intensivos, las plantas de hospitalización y la atención primaria.

¿Somos todos enfermos mentales? a propósito de Allen Frances

Allen Frances, psiquiatra profesor emérito de la Universidad de Duke (EEUU) dirigió el grupo de trabajo que elaboró el DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Sigo la actividad del autor, siempre crítica, y siempre documentada, en twitter (@AllenFrancesMD) y, desconocedor del entramado de la psiquiatría, una pregunta me empezó a dar vueltas por la cabeza. ¿Como podía ser que alguien que había liderado la cuarta edición del DSM, fuera ahora la voz más lúcida contra los excesos de la psiquiatría moderna? Si quería saber la respuesta, no tenía otro remedio, tenía que leer su último libro "Saving Normal. An insider's revolt against out-of-control psiquiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life". ("¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría" en la edición en castellano).

Las zonas grises inducidas

Desde posiciones científicas se tiende a pensar que la práctica clínica es binaria. Es decir, se piensa que las actuaciones médicas o bien son efectivas o son inefectivas. La realidad del consultorio enseña, sin embargo, que sobre el terreno, "The Gray Zone" es mucho más amplia de lo que todo el mundo desearía, debido a que muchas prácticas clínicas no son netamente efectivas, pero tampoco claramente inefectivas. En un artículo en The New England Journal of Medicine, Chandra y colaboradores, "Adressing the Challenge of Gray-Zone Medicine", afirman que debido a los efectos deslumbrantes de los nuevos fármacos y de las tecnologías, el área gris está en expansión y,  por ello, estos autores reclaman estrategias para reducir el fenómeno.

La angioplastia como ejemplo

La angioplastia es una técnica tremendamente efectiva cuando se practica en pacientes con estadios iniciales de infarto de miocardio, pero, en cambio, cuando se indica en otras circunstancias clínicas, como por ejemplo en pacientes de bajo riesgo de infarto, o cuando el infarto ya está demasiado evolucionado, sus efectos beneficiosos desaparecen, lo cual cosa no hacen los riesgos inherentes a la prueba. Ahora, gracias a un estudio, es posible estimar la fracción de eyección de la coronaria estenosada y determinar qué pacientes con angina estable se podrían beneficiar de la angioplastia y cuáles no, lo que debería servir, en teoría, para reducir la zona gris, pero el prestigio social de esta intervención ya es tan grande que, según los expertos, parece como que este último refinamiento ha llegado demasiado tarde.

Prevención cardiovascular en gente mayor: aportaciones de la escuela florentina

En el post de hoy me permitiré un ejercicio peligroso de equilibrismo histórico, utilizando una figura de gran relieve por encabezar la revolución copernicana, Galileo Galilei, como ejemplo de las aportaciones de los florentinos a la revolución en prevención cardiovascular en personas mayores. Peligroso porque Galileo nació en Pisa (Pisa y Florencia tienen relaciones similares a las de Reus y Tarragona!), Aunque vivió muchos años y murió en la preciosa colina de Arcetri, en Florencia, sede del histórico observatorio astronómico.

En abril de 2015, JAMA Internal Medicine publicó un artículo del geriatra de Florencia, compañero de residencia y amigo, Enrico Mossello, en el que demuestra que una presión arterial sistólica más baja (tertil inferior), según monitorización durante 24 horas, se asocia a un empeoramiento significativamente más marcado de la función cognitiva en los 9 meses siguientes, en pacientes con demencia y deterioro cognitivo leve tratados con antihipertensivos. Esta publicación le valió una invitación de la misma revista a publicar un editorial en la sección "Less is More”, donde analiza la evolución de las tendencias en prevención cardiovascular, desde la "poli-píldora", antiguo sueño de una única pastilla que incorporara diferentes principios activos eficaces sobre diferentes dianas, hasta el concepto más actual de prevención personalizada.

Ensayos clínicos: derroche y transparencia

Derroche

Se estima que cada año se ponen en marcha más de 20.000 ensayos clínicos (ignoro si la cifra corresponde sólo a EEUU o es global), pero muchos de ellos no se registran, no se terminan, no se publican, no obtienen los resultados esperados, o sencillamente son irrelevantes. Así lo expresa John Ioannidis Director de Stanford Prevention Research Center en un editorial en el British Medical Journal, basándose en una revisión de casi 400 ensayos quirúrgicos elaborada por el equipo de Stephen Chapman (Queen Elizabeth Hospital Birmingham).

A pesar de la ineficiencia demostrada en el manejo de la metodología más preciada de la investigación, según el editorialista, el principal foco de derroche hay que buscarlo en la futilidad y la irrelevancia de muchos proyectos que sólo cobran vida porque están empujados por un modelo de incentivación perverso, y no por la aportación que puedan hacer para mejorar la actividad clínica.

Huelgas de médicos y congresos médicos = menos mortalidad

En una huelga de médicos en Israel, en el 2000, los sepultureros notaron que el trabajo les bajó en las áreas donde la huelga se siguió, mientras que se mantuvo igual en las que los médicos no se adhirieron. En una carta al BMJ, "Doctors' strike in Israel may be good for health", Judy Siegel-Itzkovich, editora científica del Jerusalem Post, atribuyó el fenómeno a la parada de la cirugía programada, la cual probablemente aporta mejoras de ciertas dolencias, pero que, por sí misma, puede generar complicaciones y mortalidad. Unos años más tarde, en 2008, en una revisión sistemática de 156 trabajos que habían analizado el impacto sobre la mortalidad de varias huelgas de médicos en todo el mundo, "Doctors' strikes and mortality: a review", se consideró demostrado que durante las huelgas de médicos la mortalidad poblacional o se mantiene o baja, pero nunca sube. Los autores del trabajo, como la editora judía, también piensan que el fenómeno es una medición indirecta de la sobreactuación quirúrgica tan habitual en la práctica clínica que, curiosamente, se muestra cuando la actividad programada cesa drásticamente durante un período determinado.

UCI: la elasticidad de la demanda

Las unidades de cuidados intensivos son los recursos más costosos de los sistemas sanitarios, y es lógico que tanto los financiadores como el público en general nos preguntemos si el uso que de ellas se hace se ajusta a sus potencialidades. Pero, a pesar de este interés, tenemos que lamentar que en este campo los datos son más bien escasos. De los pocos a los que he tenido acceso quiero destacar dos: a) las variaciones son impresionantes: en EEUU los costes de las UCI representan el 1% del PIB, mientras que en el Reino Unido sólo un 0,1%, diez veces menos, y b) se detecta uso inapropiado, o si se prefiere  obstinación terapéutica, en los períodos de fin de vida de personas con patologías crónicas: continuando en los Estados Unidos, se estima que entre el 13% y el 35% de los pacientes crónicos mueren en una UCI, o lo hacen en una cama de hospital después de haber sido ingresados ​​en la unidad de críticos (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).

Dos intensivistas de la Universidad de Pittsburg, la Dra. Rebecca Gooch y el Dr. Jeremy Kahn, han publicado en JAMA un modelo conceptual sobre la elasticidad de la demanda de los ingresos en las UCI. En una tabla de 2x2 han graficado la severidad de la enfermedad cruzada con las posibilidades de supervivencia.

De la práctica clínica evitable a la práctica adecuada

Los días 3, 4 y 5 de diciembre tuvo lugar en Boston la segunda reunión de la iniciativa "Right Care", un movimiento profesional y social liderado por "Lown Institute". En el post del 16 de septiembre se puede consultar la información básica del proyecto, así como la "Declaración de principios" en el original en inglés o en la traducción al castellano.

 

Tuve la oportunidad de asistir a la reunión, y aunque creo que no me corresponde hacer el resumen del encuentro, que de eso ya se ocupará "Lown Institute", no puedo evitar comentar una "delicatessen" de entre todo lo que por allí se dijo y se documentó. Se trata de una visión del futuro desde la perspectiva del paciente, del profesional y de la relación entre los dos principales actores del sistema sanitario.

A propósito de un caso: nueva estrategia contra el despilfarro

Para irlo siguiendo...A Simple Way for Physicians to Take Action Against Overtreatment http://t.co/4JQQg7PHrj vía @wordpressdotcom
— Benito Fontecha (@manxego) November 6, 2013

El Dr. Benito Fontecha es un geriatra twitero, no demasiado activo en la red, pero en cambio muy selectivo, y el otro día tuvo la buena idea de escribir un tweet alertándonos de la aparición de un post muy interesante en el blog de JAMA Internal Medicine. Este artículo, linkado por el Dr. Fontecha, está firmado por dos médicos editores de una sección encomiable de la propia revista que se llama: "Teachable moments".

Diagnóstico por la imagen: ajustando la indicación

Saurabh Jha, un radiólogo del Hospital de la Universidad de Pennsylvania, en un artículo en New England (From imaging gatekeeper to service provider: a Transatlantic journey), explica que cuando hizo el MIR en el Reino Unido, los residentes temían a los radiólogos, no en vano uno de ellos era conocido como el Dr. No. Luego migró a los Estados Unidos y rápidamente se dio cuenta de que allí los radiólogos, que actuaban, y facturaban, como proveedores, más bien eran el Dr. Yes. La implicación del radiólogo en el razonamiento clínico había desaparecido.

Hay una percepción generalizada, y aquí también, de que las grandes inversiones de los modernos equipos de diagnóstico por la imagen están aumentando su uso desproporcionado, y la posición de los radiólogos, muchos de ellos implicados en las inversiones, está lejos de la función de gatekeeper, ensalzada por el Dr. Jha. En este sentido es reveladora una carta publicada en JAMA Internal Medicine (Overuse of Magnetic Resonance Imaging), sobre una metodología de consenso (Rand Corporation University of Los Angeles California UCLA) para averiguar el grado de indicación de Resonancias Magnéticas para casos de dolor lumbar y cefalea. Los resultados dicen que el 77% de los expertos consultados, por ejemplo, creen que la indicación de RM en lumbalgias de menos de 6 semanas de evolución es inapropiada, o no bien fundamentada.

Dimensionando la adecuación, a propósito del 5º informe de la Central de Resultados de Cataluña

El pasado jueves la “Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS) presentó el 5º informe de la Central de Resultados. Esta es la segunda vez que el informe se publica sin anonimizar y la primera que lo hace con datos abiertos (open data). Por tanto, cualquier ciudadano se los puede bajar en excel para trabajarlos según su propio criterio. También tenemos que celebrar que el formato sea más analítico con aportaciones de experiencias específicas. En cuanto a los intereses de este blog, quiero hacerme eco de la novedad de la dimensión de "Adecuación", con 11 indicadores, que se centran sólo en la naturaleza de la actividad de los hospitales.

¿Cómo se puede medir el valor salud?

En un principio parecería que hablar del valor salud sería como iniciar un debate en el área de la epistemología. En cambio, en manos de Michael Porter, este asunto se vuelve muy práctico: "¿Qué resultados en términos de salud se han obtenido y qué ha costado conseguirlos?". Dicho así parece bastante claro, pero a continuación es lógico que nos preguntemos: "¿Qué es un resultado en términos de salud?"

Como el reconocido profesor de Harvard nos ve, a los que nos dedicamos a esto, un poco atascados, él mismo nos da una pista en la tabla siguiente, proponiéndonos tres niveles de resultados (tiers) y dos subgrupos dentro de cada uno.

Ahora, con la tabla anterior a la retina, pongámonos en la piel de una Unidad de Gestión Clínica que tiene necesidad de presentar sus resultados clínicos, más allá de los indicadores habituales de idoneidad y eficiencia.

Si, por ejemplo, hablamos de una unidad funcional responsable de un proceso oncológico, un dato muy relevante debería ser la supervivencia de los pacientes tratados en un período determinado, pongamos 5 años. Y pese a admitir que esta sería una información muy útil, no tenemos, en cambio, ningún conocimiento, a estas alturas, de cuáles son las supervivencias atribuibles a las diferentes unidades oncológicas de nuestro país.

Ahora bien, a pesar de esta inexplicable carencia, hagamos el supuesto de que conseguimos conocer supervivencias atribuibles a los resultados del trabajo de unidades oncológicas específicas (soñar es gratis). Entonces no estaría nada mal que este dato lo relativizáramos con un denominador de costes, y así obtendríamos el valor salud de inspiración porteriana.

Supervivencia a los 5 años

Valor salud = ----------------------------------------------- ---------------------------------------------

Costes del proceso (en la perspectiva de los 5 años)

Imagínense lo interesante que sería conocer el resultado de la fracción anterior de todas las unidades de cáncer de tiroides, por ejemplo, si por mala suerte nos acabaran de diagnosticar esta patología y viviéramos en un sistema en el que pudiéramos elegir libremente, y además tuviéramos que pagar el proceso de nuestro bolsillo.

Este caso del tiroides puede parecer un poco dramático (aunque está basado en la realidad), pero si analizamos los otros niveles (tiers) de la tabla porteriana, podríamos proponer hacer ahora el mismo ejercicio para diferentes resultados de salud, menos contundentes que el de vida o muerte, pero probablemente muy relevantes para determinar el valor que determinados procesos clínicos aportan a la salud de las personas.

Pero antes de ofrecer un ejemplo explicativo de cada tier, me gustaría recordar su significado:

Tier 1 primera casilla	Supervivencia
Tier 1 segunda casilla	Nivel de salud alcanzado o recuperado
Tier 2 primera casilla	Tiempo de recuperación y de regreso a la actividad
Tier 2 segunda casilla	Problemas aparecidos en el proceso terapéutico
Tier 3 primera casilla	Sostenibilidad del nivel de salud alcanzado
Tier 3 segunda casilla	Problemas a largo plazo del proceso terapéutico

Y ahora vean un ejemplo de cada tier, salvo la primera casilla del primero, dado que con el supuesto caso del cáncer de tiroides ya lo doy por ilustrado:

Tier 1 segunda casilla. Probabilidades de recuperación funcional después de una artroplastia de cadera que puede acreditar una unidad funcional especializada en recambios de grandes articulaciones

Tier 2 primera casilla. Tiempo de retorno a la vida normal (la que se tenía antes) de una unidad de salud mental especializada en tratamiento de ansiedad y depresión

Tier 2 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar incontinencia de un proceso conservador de tratamiento de cáncer de próstata, en relación a un tratamiento intervencionista, siempre que las dos pautas hayan demostrado resultados de supervivencia comparables

Tier 3 primera casilla. Probabilidades de desarrollar una retinopatía en los pacientes diabéticos tratados por un determinado equipo multidisciplinar especializado

Tier 3 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar un linfedema en las mujeres tratadas de cáncer de mama en una unidad funcional específica

Discusión

Debemos celebrar este trabajo de Michael Porter porque es la primera vez que hemos visto una propuesta que da pie a desarrollar indicadores destinados a medir el valor salud, aunque a nadie se le escapan las dificultades que se tendrán que enfrentar para dar consistencia y solidez estadística a estos nuevos índices, especialmente las complejidades referentes a la estimación de costes del global de los procesos.

Pero no soy pesimista, porque recuerden que antes de los GRD nadie creía que fuera posible catalogar la casuística hospitalaria, y se hizo. Aunque no fue ajeno al éxito del desarrollo del nuevo sistema, el apoyo que recibió del gobierno federal estadounidense y a la decisión de Medicare de adoptarlo como base para el pago prospectivo en los hospitales.

Bibliografía

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363; 26:2477-81. Los anexos, que contienen las tablas, como la que ha sido escogida para este post, se pueden bajar en pdf.

El próximo lunes 28 de enero empezaré a introducir el nuevo concepto de appropriatennes en gestión clínica, o cómo ajustar las organizaciones a las actividades clínicas que aportan valor, cómo dejar de hacer las actividades que no aportan y cómo financiarlo todo.