Cuando los inmovilistas quieren frenar un proyecto innovador acostumbran a despreciarlo con frases como: "El papel lo aguanta todo" y, de hecho, si hablamos de variaciones en la práctica clínica, se les debería dar la razón, especialmente si nos fijamos en el escaso impacto que Darmouth Atlas, después de 50 años, ha tenido en la mejora del sistema de salud estadounidense. John Wennberg, su creador, tuvo la idea de publicar mapas de tasas poblacionales de frecuentación a los servicios de salud, con la creencia de que si los profesionales y los gobernantes se daban cuenta de los enormes desequilibrios que esos mapas reflejaban, eso les animaría a implementar medidas para reducirlos, pero la realidad parece poco impresionable por epidemiólogos bien intencionados.
Las variaciones de la práctica clínica vienen siendo estudiadas desde hace muchos años. Recuérdese John Wennberg o John Appleby, para destacar dos de los analistas comentados en este blog, sin que sus trabajos, y muchos otros similares, hayan tenido ninguna repercusión significativa en la práctica clínica real y, ahora, con tanta información acumulada sobre variaciones, la pregunta es si este fenómeno seguirá sin premios ni castigos mucho tiempo más. ¿Podría ser que a los financiadores no les interesara promover el valor de los servicios que pagan?
Cada vez hay más personas con necesidades sociales y sanitarias complejas y, por este motivo, todos los gobiernos del mundo están intentando integrar ser-vicios, pero los esfuerzos no suelen tener éxito, especial-mente porque los presupuestos de los departamentos sociales son demasiado escasos para afrontar la intensidad de los servicios requeridos para estos pacientes, pero también porque muchos ciudadanos, por varias razones, no tienen derecho a ciertas prestaciones sociales, ni suficiente dinero para pagár-selos. La cuestión es que las urgencias hospitalarias se han convertido en el campo de refugiados del fracaso de la integración de servicios, lo cual no hace más que inyectar presión a los presupuestos hospitalarios en detrimento de los comunitarios. Todo ello un desacierto de grandes proporciones.
Los contenidos de este post, y el de la semana pasada, están basados en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que di el pasado 29 de marzo en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.
Más competencias para los profesionales de la atención primaria
Clayton Christensen, en The Innovator's Prescription, dice que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva debido a que los hospitales concentran demasiada inversión, demasiada tecnología y demasiados especialistas, y que esta acumulación está siendo un freno para la llegada de servicios más sencillos, pero quizás más efectivos, a poblaciones más amplias. Christensen cree que la simplificación de productos y servicios —una de las claves de la economía de este siglo— está consiguiendo que el bienestar llegue cada vez a más gente y, en esta línea, los médicos y las enfermeras de atención primaria deberían ampliar competencias para que los pacientes crónicos complejos se beneficiaran de la visión de los profesionales generalistas y comunitarios, en detrimento del enfoque tecnológico y parcial de la medicina fragmentada.
El sistema de provisión de servicios cuenta con muchos recursos que se pueden utilizar de manera adecuada, o no. Pensemos en el niño con fiebre que sale de la consulta del pediatra con una receta de antibióticos, la señora mayor que acaba sus días en una cama de intensivos, cuando, para su proceso, habría sido más apropiada una actuación paliativa o la persona con cefalea moderada, sin otras manifestaciones neurológicas, que, por insistencia, termina haciéndose una tomografía. George Halvorson, en "Health care will not reform itself", se hace eco de un investigación que, tras la revisión de 5 millones de historias clínicas, llegó a la conclusión de que el derroche debido a prácticas clínicas que no aportan valor se podría considerar, por lo menos, que alcanza el 25% del total del gasto sanitario.
Este derroche afecta prácticamente a todos los ámbitos de la sanidad, pero ahora me gustaría centrarme en qué pasa con la inadecuación del uso de las grandes estructuras sanitarias: los quirófanos, las urgencias, los cuidados intensivos, las plantas de hospitalización y la atención primaria.
La atención primaria es la clave para la buena marcha del sistema sanitario y por eso hay que promocionarla, protegerla, mejorarla y, sobre todo, invertir en ella. Muchos países están inmersos en procesos renovadores de su atención primaria y, por ello, hay que estar atentos a las aportaciones que nos llegan, especialmente las del Reino Unido, donde la atención primaria es muy parecida a la nuestra. En un post anterior ya analicé un documento del Royal College of General Practitioners que ofrecía una visión del papel de los médicos de familia en 2022 y, en esta misma dirección, tengo en las manos un informe de un comité de expertos del National Health Service (Primary Care Workforce Commission) que ha elaborado un conjunto de propuestas de reformas para reforzar el futuro de la atención primaria, más amplio que el anterior, que se limitaba a una visión corporativa.
La semana pasada tuvo lugar en Barcelona la 16th International Conference on Integrated Care que reunió a más de mil profesionales sanitarios y sociales con el objetivo de debatir sobre la integración de servicios como respuesta a la práctica fragmentada. Nick Goodwin, el Presidente de la International Foundation for Integrated Care (IFIC), en el video de presentación de la Conference, afirma que a menudo se piensa en la integración de servicios como un mecanismo para reducir hospitalizaciones innecesarias, o incluso para disminuir los costes del derroche provocado por las descoordinaciones y las actuaciones inapropiadas, pero que nadie se equivoque -dice Goodwin-, el objetivo fundamental de este movimiento va dirigido a generar oportunidades de coordinación asistencial para mejorar la experiencia y la calidad de la vida de los pacientes, especialmente de los que tienen necesidad de atenciones sanitarias y sociales complejas.
Para poder evaluar las instituciones sanitarias en función del valor que aportan hay que medir resultados en salud, pero los esfuerzos para lograrlo están dando frutos desalentadores. Las iniciativas de pago por objetivos van a la deriva en un océano de indicadores que no acaban de traducirse en nada demasiado operativo. Por poner algunos ejemplos, en los EEUU, CMS (Medicare y Medicaid) maneja casi mil indicadores para promover nuevos modelos de financiación (ver Health Affairs Blog "The Quality Tower of Babel") y, no tan lejos, en el último informe de la Central de Resultados de Cataluña (AQuAS) se contabilizan más de 300 indicadores. Todo hace pensar que los excesos de información no aportarán luz si antes no somos capaces de aclarar qué significa aportar valor a la salud de las personas y, para hacer comprensible esta afirmación, iría bien distinguir entre dos aproximaciones distintas:
Antes de hablar del artículo de The New York Times sobre los cambios estratégicos de Cleveland Clinic, unas palabras sobre ECRI Institute, el organismo emisor del tweet de la semana, del que me limitaré a destacar que es una institución sin ánimo de lucro, que cuenta con el apoyo de más de 5.000 organizaciones sanitarias de todo el mundo, y que ya lleva más de 45 años está trabajando para potenciar las mejores prácticas clínicas. Un buen referente, créanme.
"Estamos a las puertas de una revolución en la política sanitaria que cambiará para siempre nuestra forma de pensar sobre la salud y la atención sanitaria. En unos cuantos años, nuestra visión de la organización y de la administración de los servicios sanitarios será transformada."”
Con un comienzo como este, no es de extrañar que me enganchara este artículo pillado a través de Twitter. Se trata de un editorial del Internacional Journal of Health Policy and Management firmado por Pierre-Gerlier Forest (@pgfor), director del Johns Hopkins Institute for Health and Social Policy. El autor plantea que nos encontramos ante una nueva revolución en política sanitaria, según él, la tercera de esta magnitud, después de las dos que la han precedido:
1era revolución: Años 70s con la introducción de un gran cambio conceptual: las necesidades de salud de la población como vector principal para ajustar la oferta de servicios sanitarios (Aspects of Medical Care de Avedis Donabedian).
Las unidades de cuidados intensivos son los recursos más costosos de los sistemas sanitarios, y es lógico que tanto los financiadores como el público en general nos preguntemos si el uso que de ellas se hace se ajusta a sus potencialidades. Pero, a pesar de este interés, tenemos que lamentar que en este campo los datos son más bien escasos. De los pocos a los que he tenido acceso quiero destacar dos: a) las variaciones son impresionantes: en EEUU los costes de las UCI representan el 1% del PIB, mientras que en el Reino Unido sólo un 0,1%, diez veces menos, y b) se detecta uso inapropiado, o si se prefiere obstinación terapéutica, en los períodos de fin de vida de personas con patologías crónicas: continuando en los Estados Unidos, se estima que entre el 13% y el 35% de los pacientes crónicos mueren en una UCI, o lo hacen en una cama de hospital después de haber sido ingresados en la unidad de críticos (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).
What Kind of Physician Will You Be? | The Dartmouth Atlas of Health Care | "We look to you as med stud nearing grad" http://t.co/OFqonpPjxo
— Rafael Manzanera (@rafaelmanzanera) September 6, 2013
El Dr. Rafael Manzanera, el autor del tweet seleccionado esta semana, es un médico con una carrera vinculada a la planificación y a la gestión de la sanidad pública. Ahora es el responsable de calidad y de "gestión del conocimiento" de MC Mutual. Ah! Y además es un twitter muy activo.
El tweet del Dr. Manzanera nos remite a un informe firmado por los tres directivos más destacados de Darmouth Insititute, con John Wennberg al frente, documento que va dirigido a los estudiantes de medicina de último año (se entiende que americanos) para advertirles de que, cuando deban escoger el programa de residencia, no se dejen embaucar sólo por la reputación de los hospitales, sino que estén atentos a un fenómeno que los autores llaman el "programa formativo oculto", el cual marcará definitivamente sus valores y, por tanto, la manera como tratarán los pacientes a lo largo de toda su vida profesional.
Eltweetde la semanalo ha escritoenTinoMartí, economistade la salud ytecnólogoque hacentrado su carreraprofesional en el ámbitode la gestión sanitaria, la innovaciónylasnuevastecnologías, particularmenteen atenciónprimaria.
En estetweet,TinoMartídala pista de unaconferencia magistralde JohnWennbergque el 6de agosto fuecolgadaen "IMDFoundation sChannel". La conferencia fuedictada enel marco de unareunión de "Informed MedicalDecisionesFoundation" que tuvo lugar elpasado mes de mayoy enla quese estudiaronestrategiaspara profundizary ampliarla implicación de lospacientesen la tomade decisionesclínicasquecomprometeránsu salud.
La comparación de resultados es un ejercicio saludable, pero para hacerlo en el campo sanitario es necesario disponer de bases de datos sólidas, saber seleccionar indicadores consistentes y ajustar y refinar al máximo los datos para que los resultados obtenidos sean realmente comparables. En el post anterior les presenté el 5 º informe de la Central de Resultados de Cataluña, un ejercicio de transparencia promovido por la propia administración a partir de datos oficiales, pero ahora les quiero comentar las esencias de dos concursos privados célebres, uno español y otro norteamericano.
Iasist, empresa especializada en el manejo de información sanitaria, ha convocado la 14 ª edición de los Top 20, un concurso de hospitales de ámbito español que es voluntario, gratuito y anónimo, del que sólo se hacen públicos los resultados de los nominados y ganadores. El objeto de este concurso es el prestigio institucional de los premiados.
¿Qué criterios utiliza Iasist para discriminar?
Los hospitales que se apuntan al concurso saben que competirán con datos, ajustados por riesgo, de calidad (mortalidad, complicaciones y readmisiones), eficiencia (estancias ajustadas por riesgo, productividad y costes) y adecuación (cirugía ambulatoria e ingresos potencialmente evitables).
La campaña "Too much medicine" del British Medical Journal quiere poner de relieve la amenaza que la sobrediagnosis representa para la salud de las personas, pero tampoco elude el inherente derroche de recursos que conlleva la práctica clínica inapropiada. Según BMJ hay evidencia de que cada vez más personas sufren de sobrediagnosis y sobretratamiento para una amplia gama de circunstancias clínicas como en casos de asma, de insuficiencia renal crónica o de cáncer de próstata y tiroides.
Mediante esta campaña, la revista planea mejorar el conocimiento entre los médicos, tanto de los beneficios como de los efectos secundarios de los tratamientos y de las tecnologías, y así averiguar cómo se pueden reducir excesos, de manera segura y adecuada.
La editora del BMJ, Fiona Godlee, da mucho relieve a la campaña: "Así como la medicina basada en la evidencia, o la seguridad clínica, han sido los movimientos de las décadas anteriores, combatir el exceso es una manifestación contemporánea de un deseo ancestral: no hacer daño cuando lo que queremos es sanar ".
Para empezar a hablar de esta campaña, me ha parecido oportuno hacer una reseña del libro "Overtreated", cuya autora, Shannon Brownlee es una periodista científica que publica en Atlantic Monthly, New York Times, New Republic y Time.
Too much medicine
Este es el título del primer capítulo del libro, donde se escribe: "Como la mayoría de prácticas clínicas no han sido nunca contrastadas científicamente, cuando alguien le ha metido la nariz, ha resultado que muchas de ellas no ofrecían un buen balance entre daños y beneficios, y sino se lo creen hagamos un repaso a algunas actividades clínicas que habiendo tenido su "solera", en el momento que se han evaluado seriamente han tenido que ser repensadas, como: amigdalectomía, histerectomías, lobotomías frontales, mastectomías radicales, artroscopias de rodilla para las artritis, cribado radiológico para el cáncer de pulmón, inhibidores de la bomba de protones para las úlceras de estómago, tratamiento hormonal de la menopausia, quimioterapia de alta dosis para el cáncer de mama, etc ".
Un lugar peligroso
Elliot Fisher, un colaborador de John Wennberg, ilustra este capítulo del libro, destinado a mostrar cómo de peligrosa puede ser la actividad sanitaria excesiva:
Los pacientes atendidos en hospitales caros tienen entre un 2 y un 6 por ciento más de probabilidades de morir.
Cuando se comparan, con datos ajustados, diferentes territorios, la probabilidad de morir es superior en los lugares donde hay más gasto sanitario.
Menos especialistas y más médicos de familia es equivalente a mejores resultados de salud.
"Las regiones más consumidoras de servicios sanitarios no están ofreciendo mejor atención, ni siquiera responden mejor a las necesidades, sencillamente gastan más".
Money, Drugs and Lies
Según la autora del libro, si se quiere practicar una medicina que se base en la evaluación, se deben cambiar los modelos de financiar la investigación. David Eddy, un cirujano cardíaco, matemático y economista, afirma en este capítulo que sólo un 15% de la práctica clínica tiene apoyo científico suficiente, y para mostrarlo pone algunos ejemplos: cómo podemos saber cuál es el mejor tratamiento para la sinusitis crónica, qué base científica tienen los tratamientos de fertilidad, o bien qué relación existe entre la monitorización fetal y el aumento de cesáreas.
CARE strategy
Y para terminar, les presento la receta de Brownlee que se llama CARE, siglas que corresponden a: Coordination, Accountability, Electronic medical records, Evidence. Como justificante de la receta, la autora se basa en la evolución que ha hecho la organización VHA (Veterans), el sistema de seguridad social para los militares y sus familias, que pasó de ser un sistema burocrático (recuerdan el INP?) a un modelo integrado de servicios que está en la línea de los mejores como Kaiser y Mayo.
Para Brownlee las recomendaciones para la reducción del sobretratamiento pasan por las estrategias ya probadas por VHA:
Implantar el mismo modelos de historia clínica informatizada en todos los rincones de la organización.
Reducir el exceso de camas de los hospitales y el exceso de especialistas, que son el principal reclamo para la sobreactuación sanitaria.
Estar seguros de que la atención primaria tiene tiempo y recursos para actuar bien, tanto a nivel comunitario como en la implantación de actividades preventivas.
Garantizar una buena coordinación entre niveles asistenciales.
Transparentar resultados, tanto de gestión como de calidad y clínicos.
Fomentar la actividad basada en la evidencia.
Discusión
Tal y como ya nos avisaba John Wennberg, la capacidad instalada pesa mucho más de lo que pensábamos, y cuando se observan comparaciones de consumo sanitario entre territorios, este es el factor más relevante. Si hay una cama se llenará, si hay quirófanos se operará. Por lo que se ve, en el período anterior, cuando había inversión para la sanidad (lo recuerdan?), no supimos armonizar ese fluir de dinero con el necesario ajuste de las actividades clínicas a las estrictamente imprescindibles. Y ahora, aunque no nos guste, nos vemos obligados a combatir el despilfarro y, por el bien de los enfermos, más vale que lo hagamos con criterio clínico.
El próximo lunes 17 de junio continuaremos revolviendo en la campaña "Too much medicine" del BMJ, a ver qué encontramos.
En esta cuarta
entrega de la serie "Práctica clínica virtual" abordaré el asunto de
las decisiones bien informadas por parte de los pacientes. Hablaré de algunas
iniciativas que se iniciaron en EEUU mucho antes de la aparición de internet,
pero que ahora, con la explosión comunicativa y las redes sociales han tomado
una dimensión impresionante que me gustaría dar a conocer y valorar, ya que,
hoy por hoy, en nuestro entorno estamos muy lejos de estos avances.
Healthwise es una empresa norteamericana
(nonprofit) que ofrece todo tipo de soluciones para ayudar a las personas sanas
a promocionar su salud y a los pacientes a entender mejor sus enfermedades. Muchas
aseguradoras, como Kaiser Permanente, ofrecen los productos y las soluciones de
Healthwise a sus mutualistas, con el objetivo de apoyar las políticas de
promoción de la auto-cuidado.
Resumen del
contenido del video:
Los materiales de
Healthwise pretenden que las decisiones de los pacientes sean lo más
acertadas posibles de acuerdo con los valores de cada persona, que además
reduzcan costes y mejoren los resultados de las intervenciones clínicas. En
el video se ve un ejemplo de cómo en 6 pasos el paciente tiene la oportunidad
de ver los datos de la evidencia científica que le permiten comparar mejor
las opciones, conocer otros casos que ya han pasado por esos momentos y al
final tener la opción de pensar libremente sobre su preferencia.
Informed Medical Decision Making
Foundation. Esta fundación privada norteamericana fue creada hace más de
veinte años con el fin de disponer de una plataforma capaz de apaciguar la
influencia de los médicos, sobre todo de los cirujanos, en las decisiones clínicas
(ver
post de 27 de agosto). John
Wennberg ya había demostrado en sus estudios la fuerte variabilidad de la
práctica quirúrgica, incluso en las intervenciones más sencillas (ver The Darmouth Atlas en EEUU o Atlas VPM en España) y fue él mismo
uno de los impulsores de esta fundación .
Resumen del
contenido del video:
En este video dos
pacientes explican los materiales que les ofrece la fundación, mientras que
varios médicos (urólogo, internista, médico de familia, pediatra, médico del
deporte) hablan de las ventajas que les da poder contar con pacientes mejor
informados para la toma de decisiones, lo cual, según ellos, hace que los
pacientes se impliquen más en el proceso clínico.
Discusión
La situación local
está muy lejos de la dinámica norteamericana, donde la iniciativa privada ha
conseguido ofrecer a los pacientes packs informativos muy bien elaborados, a
base de evidencia científica comprensible, opiniones de otros pacientes y
espacios para la reflexión. Estas iniciativas han adoptado el sello de "Medicina
basada en la preferencia de los pacientes" y, según la última revisión
de la Colaboración
Cochrane, están demostrando que los pacientes que practican la decisión
informada acaban optando por prácticas clínicas más conservadoras, que en
algunas patologías pueden llegar a reducir las intervenciones quirúrgicas hasta
un 20%. Incluso hay una publicación de la King’s Fund que relaciona las
decisiones clínicas que se toman con el paciente "parcialmente"
informado como "the
silent misdiagnosis".
Si navegamos por las páginas
web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad y por el Canal
Salut de Catalunya, encontramos una información extensa, dirigida a los ciudadanos, sobre
prevención de la salud y manejo de síntomas y enfermedades, pero no vemos ni rastro de
materiales de ayuda para la toma de decisiones. A pesar de ello, esta laguna no la veo especialmente decepcionante, porque creo que ésta es una iniciativa que deberíamos esperar que fuera más propia del ámbito
comunitario que no de la Administración. Pero si "pinchamos" la página
web del "Foro Español de Pacientes"
tampoco observamos que los instrumentos de apoyo a la "Medicina basada en la preferencia de los
pacientes" estén en su agenda.
En el próximo post
del lunes 11 de marzo continuaré con la serie "Práctica clínica
virtual" con el impacto de las redes sociales entre ciertas colectividades
de pacientes.
El
artículo seleccionado de JAMA (Volpp 2012) dice en su introducción (traduzco):
Muchos de los servicios sanitarios ofrecidos en los Estados Unidos son de bajo
valor, lo que significa que el coste de la prestación de estos servicios es
demasiado elevado en relación al beneficio para la salud que aportan. En
algunos casos la atención recibida puede no tener ningún valor o, incluso,
puede ser perjudicial. Ejemplos de servicios de valor bajo o negativo incluyen
la cirugía innecesaria o el diagnóstico por imagen que no cambiará en nada la
gestión clínica del proceso. Se estima que el 30% de los 2,5 trillones de
dólares (billones nuestros) que Estados Unidos gasta en servicios sanitarios
aportan poco beneficio, por lo tanto hay una inquietud importante para mejorar
la eficiencia y la efectividad del sistema.
El sesgo
del statu quo
Este
artículo de Volpp me gusta porque plantea el asunto del statu quo. Y esto es oportuno porque hoy por hoy sólo estamos
acostumbrados a los debates sobre introducción de nuevas tecnologías, o nuevos
fármacos, y quizá por eso ya empezamos a valorar la oportunidad de la
innovación en términos de coste-eficiencia o incluso de coste-efectividad. Me
refiero a los 150.000$ de la introducción de trastuzumab en casos de metástasis de cáncer de mama por año de
vida ganado, o a los 370.000$ del uso de erlotinib
para casos de cáncer avanzado de páncreas (Weinstein 2010). Pero la pregunta
del statu quo es: ¿nos cuestionamos
el coste-efectividad de las actividades clínicas que estamos haciendo cada día,
o es que el statu quo de haber
conseguido una posición en la cartera de servicios ya las exonera de la duda?
Para
ilustrar esto del statu quo, y no ser exhaustivo, he elegido un par de ejemplos del campo de las actividades
preventivas y un par más del de las actividades asistenciales supuestamente
curativas.
Ejemplo 1 - PSA
Casi todas
las mutuas, tanto públicas como privadas, ofrecen a los hombres que ya han
cumplido 50 años la posibilidad de hacerse un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No parece
que sea un test especialmente caro, pero ahora la controversia se centra en las
desventajas de la detección precoz, debido a que, según los expertos, no está
claro que ésta aporte más vida a los pacientes, pero sí parece, en cambio, que
el sobretratamiento que se deriva puede ocasionar nuevos problemas en su vida
cotidiana (incontinencia, impotencia). Los grupos de expertos claman para
informar bien de todo esto a los hombres antes de hacerse el test, pero las
mutuas, tozudamente, continúan ofreciendo el PSA anual en su cartera
preventiva, sin más consideraciones.
Por si
están interesados en esta cuestión les ofrezco el link del National Cancer Institute de EEUU.
Ejemplo 2- Papanicolau
Si se
compara el coste del cribado anual
para cáncer de cérvix en relación al cribado bianual, el coste por año de vida ganado de la primera programación
es de 800.000$ respecto de la segunda (Weinstein 2010), y a pesar de saberse
este coste tan desproporcionado, muchas mujeres y muchos ginecólogos continúan
con la práctica habitual del papanicolau anual.
Ejemplo 3 -Seguimientos a largo plazo
Para este
ejemplo he elegido un tema de evaluación poco común: los seguimientos de largo
plazo de enfermos que han tenido en algún momento de su vida algún
procedimiento quirúrgico o médico importante. Resulta que en estas situaciones,
los especialistas aplican pautas de controles que la mayoría de veces no consta
que tengan ningún apoyo en la evidencia. Es habitual ver, en los hospitales,
enfermos con controles programados cada seis meses o cada año, con peticiones
de biomarcadores, resonancias o PET. Se trata del statu quo del gran consumo de la tecnología diagnóstica. ¿Estamos
seguros de que la aplicación de las pruebas diagnósticas para los seguimientos
de largo plazo es la adecuada, o más bien estamos ante casos claros de
sobreactuación?
Para
ilustrar un poco mejor este ejemplo he escogido un recorte de una de las 5
cuestiones (la que tiene el número 4) que la Sociedad Americana de OncologíaClínica recomienda que se deberían cuestionar.
John
Wennberg ha demostrado, sobradamente, (Wennberg 2010) que la disponibilidad de
camas de hospital en un territorio es el principal trazador de la cantidad de
ingresos hospitalarios que ocurren, y no lo es en cambio el rigor clínico en
los criterios adoptados sobre qué enfermos se cree que una estancia en el
hospital les puede aportar algún valor añadido. El asunto es claro: más camas,
más ingresos, al margen de otras consideraciones, incluso de las más puramente
clínicas.
Si hacemos
una estimación, con datos catalanes que son las que ahora mismo tengo en la
mesa, de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, nos encontramos
con cifras muy destacables que inmediatamente refinaré, porque a nadie se le
escapa que por muy buena gestión clínica que apliquemos, esta cifra nunca será
cero. Pues bien, si imaginamos que el conjunto de hospitales catalanes tuviera
un número de ingresos potencialmente evitables como los del cuartil de
hospitales catalanes que tiene las cifras más bajas (benchmarking puro), el sistema, y los enfermos, se podrían ahorrar
más de 30.000 ingresos hospitalarios al año. Pero en cambio el modelo de
financiación en los centros continúa pagando por alta, al margen de
consideraciones de idoneidad (cabe aclarar que esto ocurre no sólo en Cataluña,
sino en todas partes).
Discusión
Hoy he
querido hablar de un asunto que afecta a la parte nuclear del cor business de la gestión clínica. Y
por eso creo que es necesaria la introducción de un espíritu crítico sobre las
prácticas clínicas más comunes, porque debido al gran poder diagnóstico y
curativo de los recursos de los que disponemos, esta reflexión del statu quo debería imponerse con más
fuerza y no sólo por cuestiones de hipotéticos derroches, sino también por la
capacidad que tenemos de causar problemas añadidos a personas enfermas como
consecuencia de sobreactuaciones clínicas innecesarias.
Bibliografía
Volpp KG,
Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30
2012; 307,20:2153-4.
Weinstein
MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending.
Implications for Reform. NEJM 2010.326; 5:460-5.
Wennberg
JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.
El próximo
lunes 4 de febrero, continuando con la línea de la evaluación de programas
sanitarios, hablaré de cómo afrontar la idoneidad de nuevos modelos
organizativos y de nuevas actuaciones clínicas. ¿Qué valor pueden aportar?
¿Cómo se pueden financiar?
A mí se me ocurre
que hay cuatro aproximaciones posibles para abordar la ley de Sutton (recuerden
que esta ley nos indica que tenemos que ir en busca del derroche para obtener
fondos para actuaciones que realmente aporten valor salud a las personas, ver post de 5 de noviembre), y creo que
además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo:
1. La medicina basada en la preferencia de los
pacientes(ver post de 27 de agosto)
Hay una informe de
una revisión Cochrane que afirma que cuando los pacientes tienen informaciones
contrastadas, al margen de su médico, tienen tendencia a elegir opciones
terapéuticas más conservadoras, dentro del abanico que se les ofrece para su
diagnóstico. Y, según algunos investigadores, con este método se puede esperar
hasta un 20% de reducción en algunas intervenciones quirúrgicas programadas.
2. El papel de las instituciones científicas en el
abordaje de la medicina basada en la evidencia
Las dificultades
en el ejercicio de la medicina comienzan en el gap existente entre la evidencia
científica y la realidad de la práctica asistencial. En este terreno hay un
eslabón perdido que provoca las sorprendentes variabilidades de la práctica
clínica y del consumo de recursos sanitarios. Por este motivo, en los últimos
tiempos se están observando iniciativas profesionales interesantísima (que ya
comentaré más extensamente en posts
posteriores), de las que destacaría "Do not do" de NICE en el Reino
Unido y "Choosing Wisely" de ABIM Foundation en los Estados Unidos.
3. Las reordenaciones organizativas centradas en
las necesidades de los pacientes
Las experiencias
que han roto moldes entre hospitales y primaria, o bien entre servicios
sanitarios y sociales, nos están marcando el camino a seguir, aunque ninguna de
estas experiencias, por sí mismas, no haya conseguido aún suficiente solidez
como para poderlas replicar y extenderlas de manera sistemática. A modo de
ejemplo quisiera citar el caso de la atención (y la prevención) de la diabetes mellitus
tipo II en la atención primaria del sistema español, un caso único en el mundo
(ver post de 17 de septiembre), y la
integración de la atención sanitaria y social de Torbay en Inglaterra para los
programas para la atención de personas mayores frágiles con necesidades
complejas (ver post de 29 de octubre).
El benchmarking tiene la fuerza de la
estadística comparativa, pero la debilidad, como método, que no puede, ni sabe,
entrar en el cor business. Es un
método muy útil, pues, cuando las desviaciones son muy evidentes, pero se
observa, en cambio, resistencia de los profesionales a admitirlas. Hay un
informe "Milliman Research
Report" que dice que si los hospitales norteamericanos más
derrochadores acreditaran las prácticas clínicas de los más contenidos, sólo
por este hecho, se podría esperar una reducción de los gastos entre un 12% y un
16%.
Bibliografía
Berwick D. What
"Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health
Affairs 2009, 28 (4) :555-65.
Pyenson et al.
Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality,
and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.
El próximo lunes
10 de diciembre quiero hablar del informe que Iasist presentó la semana pasada
en Esade de Madrid sobre la evaluación de resultados de los hospitales
españoles según modelo de gestión. Si pueden no se pierdan la lectura del
documento. Se lo pueden bajar libremente de la página web de la compañía. En
este informe verán como con técnicas de benchmarking
se comparan resultados de los dos modelos organizativos predominantes en
España, el de gestión publica directa y el de gestión a través de contrato con
otros proveedores. Les avanzo que el trabajo de Iasist demuestra que si los
hospitales que ofrecen servicios públicos actúan con contrato y utilizan
instrumentos empresariales y contratos laborales son más eficientes que los de
gestión directa. Pero ya les anuncio que si no tienen suficiente tiempo para
leerse el informe, en el post de la
semana que viene los explicaré algunos detalles.
Ah! Y ya hace días
que les tengo a punto un post sobre la
espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el
mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los
programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos? Pero creo que
esto se deberá esperar hasta el lunes 17 de diciembre.
Hospital Care Intensity (HCI) Index es una medida sintética de la intensidad
en el consumo de recursos de hospital que se construye a partir del número de
estancias hospitalarias y del número de visitas al especialista. Mediante este
índice, creado por The Darmouth Atlas,
John Wennberg analiza el consumo de servicios hospitalarios de series de
pacientes crónicos durante los dos últimos años de su vida, y observa una
variación de HCI de hasta 4 veces entre
las regiones con datos más extremos: New Jersey (NJ) y Salt Lake City
(SLC).
HCI de los dos últimos años de vida
de pacientes crónicos
Los dos últimos años de vida de los pacientes
crónicos
NJ
SLC
Número de estancias en el hospital (media)
35
12
Número de visitas al especialista (media)
76
16
Los sistemas
sanitarios, todos, tienen claro que si una señora de 80 años se rompe el fémur
se debe operar. Después, la intervención tendrá más o menos buenos resultados,
y de ello se derivará la recuperación funcional de la paciente, la incapacidad
permanente, o la muerte. Pero, en cambio, cuando un paciente con una o varias
enfermedades crónicas se hace mayor y se le multiplican las exacerbaciones de
sus cronicidades, entonces la respuesta de los sistemas, de casi todos, es
ofrecer unos servicios hospitalarios desproporcionados, y costosos, pero sobre
todo muy desiguales, como se ha visto en la tabla anterior.
En esta línea, se
muestra ahora una comparativa entre uno de los hospitales universitarios norteamericanos
con un HCI más elevado para la
cronicidad, New York University Medical Center (NYUMC), con uno de los
que muestra un HCI más bajo, Scott
& White Memorial Hospital (SWMH). Para configurar la tabla he elegido
el porcentaje de pacientes crónicos que han muerto en la UCI, o bien que han
muerto en una cama de una sala estándar, pero que habían ingresado al menos una
vez en una cama de la UCI:
La tecnificación del final de vida de los
pacientes crónicos
NYUMC
SWMH
Muertos en el hospital habiendo estado ingresados
en la UCI
35,1%
13,0%
La tecnificación
del final de vida de los pacientes crónicos y de los pacientes ancianos
frágiles es uno de los aspectos más desafortunados de una medicina que si bien
ha sabido construir recursos sofisticados y muy eficaces para tratar las
enfermedades agudas, no está siendo capaz de ofrecer servicios apropiados a
pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas.
En este post he querido mostrar unos indicadores
norteamericanos, relativamente sencillos de construir, que pretenden medir la
actitud de los hospitales ante las demandas de las descompensaciones de la
cronicidad. A pesar de algunos estudios puntuales, como los que he presentado,
la carencia de indicadores que midan esta realidad es un hecho casi universal.
Por mi parte,
contando con la ayuda del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment
d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he hecho una prospección para averiguar
cuántos ingresos de personas mayores de 84 años, por causa no quirúrgica, hubo en
los hospitales de la red pública catalana (SISCAT), y he obtenido el siguiente
resultado:
No se trata de
decir que las personas mayores de 84 años con fragilidad, o cronicidad, o
ambas, no deban ingresar en los hospitales, pero este ejercicio me comporta dos
reflexiones:
La cifra de 114
millones, por lo menos para nuestros estándares, es muy elevada, y hace pensar
que con este importe se podrían abastecer programas sociales y sanitarios de
ámbito comunitario seguramente mucho más ajustados para este perfil de
pacientes. Recuerdan la ley de Sutton?
(ver post de 5 de noviembre). Pues
esta ley nos sugiere que deberíamos buscar recursos en el despilfarro para
destinarlos a acciones con coste-efectividad demostrada.
Como no parece
viable suprimir de golpe este importe de los hospitales, se podría pensar en un
Sutton light, que es lo que nos
aporta el benchmarking. Si reviso la
explotación me doy cuenta de que el porcentaje medio de los ingresados mayores
de 84 años por causa no quirúrgica, en relación a todos los ingresados también
por causa no quirúrgica es de 13,5%, y también veo un rango entre hospitales
extraordinariamente amplio que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer momento se
les pidiera a los centros que tienen porcentajes por encima de la media que en
un par de años se ajustaran al 13,5%, se podría conseguir una reducción
selectiva de los más desviados, y al cabo de dos años la media global se habría
reducido de manera notable. Bueno, ya se sabe, que el benchmarking es un instrumento muy indicado, sobre todo cuando es
casi imposible cambiar culturas desde el interior del cor business.
Bibliografía
Lo siento, pero de
nuevo tengo que insistir en el libro "Tracking Medicine" de John
Wennberg. Oxford University Press 2010. Es que es muy bueno.
El próximo lunes 26 de noviembre hablaré de las estimaciones económicas del derroche de los
recursos clínicos, a cargo de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare
y Medicaid) por un lado, y de George Halvorson, Presidente de Kaiser
Permanente, por la otra.
