¿Cuándo dejaremos de financiar la no calidad?

Jordi Varela

Editor

La nueva entrega del atlas VPM de calidad de la atención hospitalaria de diciembre de 2021, elaborada con CMBD de 2018, analiza la mortalidad de trece procesos clínicos agudos, y lo hace con un gran despliegue de recursos comunicativos mediante mapas interactivos de variabilidad y fichas específicas de perfiles y proyecciones temporales para cada hospital.

¿Se puede incentivar el valor de la práctica clínica?

Jordi Varela
Editor

 

Cuando los inmovilistas quieren frenar un proyecto innovador acostumbran a despreciarlo con frases como: "El papel lo aguanta todo" y, de hecho, si hablamos de variaciones en la práctica clínica, se les debería dar la razón, especialmente si nos fijamos en el escaso impacto que Darmouth Atlas, después de 50 años, ha tenido en la mejora del sistema de salud estadounidense. John Wennberg, su creador, tuvo la idea de publicar mapas de tasas poblacionales de frecuentación a los servicios de salud, con la creencia de que si los profesionales y los gobernantes se daban cuenta de los enormes desequilibrios que esos mapas reflejaban, eso les animaría a implementar medidas para reducirlos, pero la realidad parece poco impresionable por epidemiólogos bien intencionados.

¿Es posible evaluar los resultados de la integración de servicios?

Jordi Varela

Editor

La integración de servicios es una estrategia imprescindible para afrontar los retos que plantean las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas, pero los marcos evaluativos están atascados en la medición de la actividad de los servicios fragmentados y, con ello, no hay forma de saber si las nuevas experiencias integradoras que menudean por el territorio están obteniendo los resultados deseados. En esta línea, la Central de Resultados de AQuAS, en su informe de atención primaria, ofrece tres indicadores que, de entrada, podrían dar una visión rápida de los efectos inmediatos de una acción integradora: a) si se reducen las hospitalizaciones potencialmente evitables, b) si baja el número de personas polimedicadas en exceso y c) si aumenta el número de personas mayores atendidas por programas de atención domiciliaria de los equipos de atención primaria. Se trata de un marco evaluativo interesante, pero claramente insuficiente, puesto que no analiza muchos de los aspectos que realmente preocupan a las personas más necesitadas de servicios integrados, es decir, los pacientes que padecen enfermedades crónicas, las personas mayores frágiles que viven solas, los pacientes con trastornos mentales y las personas discapacitadas.

Las recomendaciones de Eric Topol para la transformación digital del NHS

Tino Martí

Ex Machina

Eric Topol es uno de los pensadores más destacados de la transformación digital de los servicios de salud. A lo largo de los últimos años, Avances en Gestión Clínica ha revisado y comentado sus principales obras:   

• The Creative Destruction of Medicine. How the digital revolution will create better health care (2012)
• The patient will see you now. The future of medicine is in your hands (2015)
• Deep Medicine. How artificial intelligence can make healthcare human again (2019)

En 2017, Jeremy Hunt, por aquel entonces secretario de Estado para Atención Sanitaria y Social del Reino Unido, encargó a Eric Topol una revisión independiente sobre cómo las tecnologías digitales aplicadas a la salud impactarán en los roles profesionales y sus consecuencias en términos de desarrollo de competencias digitales en el NHS. La labor emprendida, mediante la constitución de una junta de revisión y tres paneles de expertos en genómica, salud digital e inteligencia artificial y robótica, se materializó en The Topol Review. Preparing the healthcare workforce to deliver the digital future que vio la luz en febrero de 2019.

El decálogo de Baker para las organizaciones sanitarias de alto rendimiento

Los norteamericanos creen firmemente que la competitividad es la esencia de la actividad humana, lo que les ha convertido en la primera potencia mundial, con el permiso de China. Este principio, sin embargo, no les ha funcionado cuando lo han aplicado, sin paliativos, a su sistema sanitario, el cual está dando signos claros de bajo rendimiento: es muy caro, es inequitativo y está mostrando malos resultados. Por este motivo, algunas organizaciones sanitarias públicas como la Veterans Affairs y Medicare, o privadas, como Mayo Clinic, Cleveland Clinic o Kaiser Permanente, están intentando poner cordura, analizando cuáles son las claves para mejorar el rendimiento del sistema.

Una mirada al futuro de los médicos jóvenes en nuestro sistema sanitario

Nota de los editores: Este post fue publicado el 28 de febrero, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

En junio de 1994 se estrenó El Rey León en Estados Unidos. Aprovechando que hace poco se entregaron los Oscar y, por otro lado, tuvo lugar el examen MIR, me vino a la cabeza el hilo conductor de la película El Rey León y su historia sobre el ciclo de la vida. Cada MIR vive a su manera un ciclo de la vida desde que empieza a opositar a una plaza, siendo un embrión de especialista, hasta que la consigue como cachorro y, finalmente, cuando da sus frutos, se convierte en león adulto con responsabilidades de especialista y se inserta en el mundo laboral-profesional.

¿Integración de servicios o servicios centrados en la persona?

En la 6ª Jornada "Right Care" de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria tuvimos la oportunidad de escuchar a Don Redding, directivo de National Voices del National Health Service inglés y reconocido defensor de la implicación de las personas en sus propios procesos clínicos. Redding dijo que la integración de servicios no tiene ningún sentido si se plantea sólo como un ejercicio de racionalización de recursos. Por el contrario, él defiende que la coordinación debe concebirse a partir de las necesidades específicas de cada persona, teniendo en cuenta que cada uno puede implicarse en su propio plan de servicios de común acuerdo con unos profesionales cercanos y que trabajan en equipo para conseguir unos resultados percibidos como valiosos por los propios pacientes.

La medicina de familia atrapada en una práctica demasiado individualista

Un 88% de la demanda asistencial requiere algún tipo de coordinación

Si damos un vistazo a las memorias de los centros de atención primaria veremos que todas dan mucha importancia a la cantidad de visitas, especialmente de los médicos de familia, en el sentido de que a más visitas menos esperas. Descontento con ello, he clicado el documento de atención primaria de la Central de Resultados del AQuAS, uno de los sistemas de evaluación más avanzado del mundo, y he observado que, además de la eficiencia, se recogen datos de efectividad, de calidad, de prácticas de valor y de desarrollo de tecnologías de la información. Mención aparte merecen los indicadores de adecuación, ya que son los únicos que, aunque sea de manera indirecta, dan una estimación del trabajo colaborativo de los equipos de atención primaria, dando a entender que si los ingresos evitables y el número de enfermos polimedicados están en cotas bajas, debe ser una señal de que en ese equipo hay alguna forma de modelo integrado de trabajo clínico.

Invertir en atención primaria y en servicios comunitarios: una estrategia de alto valor

Los expertos avisan, desde hace tiempo, que invertir en atención primaria es beneficioso para la salud de las comunidades, pero los sistemas sanitarios están muy presionados por reducir listas de espera quirúrgicas y por las novedades farmacológicas y tecnológicas, siempre más vistosas, y ello hace que la atención primaria cada vez disponga de una parte más pequeña del pastel presupuestario. Para enderezar la situación, el NHS británico va en búsqueda de crear un clima favorable a obtener más fondos para la atención primaria y los servicios comunitarios, con la promesa de que este dinero reducirá el gasto hospitalario (the magic bullet) y, por este motivo, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" evalúa 27 proyectos ingleses sustentados por la "triple aim", iniciativas todas ellas que pretenden el triple objetivo de mejorar la salud de sus poblaciones, aumentar la calidad del servicio y reducir costes. El problema radica, como ha demostrado el estudio, que muchos de estos proyectos, a pesar de que disminuyan ingresos hospitalarios innecesarios y eviten visitas a urgencias, debido a las tensiones incrementalistas a que se ven sometidos los hospitales, no consiguen demostrar que son capaces de generar ahorros reales.

Medicina realista a la escocesa

En la Conferencia "Preventing Overdiagnosis" del pasado mes de septiembre en Barcelona, tuve ocasión de escuchar la presentación que la Dra. Catherine Calderwood, Chief Medical Officer for Scotland, hacía del programa Realistic Medicine que promueve el National Health Service en Escocia. Me pareció una propuesta que contenía muchos elementos de reflexión para los clínicos y la guardé en la carpeta de posts en espera.

El realismo en la medicina

Según los expertos escoceses: "Cuando los médicos están enfermos, generalmente optan por tratamientos más ligeros de los que ellos mismos recetan a sus pacientes. Este hecho -afirman- es una señal de que en los esfuerzos para proporcionar alivio de la discapacidad, la enfermedad y la muerte, la medicina moderna está teniendo tendencia al exceso y, como consecuencia de ello, se están detectando muchas actuaciones que no ofrecen un balance favorable cuando se comparan beneficios y daños. Por este motivo -dicen los expertos escoceses- es necesario dirigir los esfuerzos a reducir el derroche y fomentar las prácticas clínicas de valor." En otro apartado, el documento destaca que, en muchos casos, la tozudez de querer aplicar guías de práctica clínica en pacientes con multicronicidades o en personas frágiles puede conducir a actuaciones desproporcionadas.

8 propuestas de futuro para la atención primaria

La atención primaria es la clave para la buena marcha del sistema sanitario y por eso hay que promocionarla, protegerla, mejorarla y, sobre todo, invertir en ella. Muchos países están inmersos en procesos renovadores de su atención primaria y, por ello, hay que estar atentos a las aportaciones que nos llegan, especialmente las del Reino Unido, donde la atención primaria es muy parecida a la nuestra. En un post anterior ya analicé un documento del Royal College of General Practitioners que ofrecía una visión del papel de los médicos de familia en 2022 y, en esta misma dirección, tengo en las manos un informe de un comité de expertos del National Health Service (Primary Care Workforce Commission) que ha elaborado un conjunto de propuestas de reformas para reforzar el futuro de la atención primaria, más amplio que el anterior, que se limitaba a una visión corporativa.

¿Qué quieren los pacientes crónicos?

La fragmentación de servicios es una desgracia para los pacientes crónicos complejos, para las personas con necesidades sanitarias y sociales combinadas, para las personas frágiles y, en resumen, para los ancianos en general. De ahí que la mayoría de los gobiernos estén inmersos en iniciativas de integración de servicios, pero los avances son lentos y los resultados decepcionantes porque los sistemas están demasiado fragmentados: en presupuestos, en derechos de acceso, en circuitos, en culturas profesionales, en instituciones, en proveedores públicos y privados, etc. Sin embargo, los ingleses se han propuesto la fusión de servicios para el 2020, y como reconocen que, tal como están las cosas, ofrecer una atención centrada en las personas será un proceso pesado, el verano de 2013 pusieron en marcha un proyecto, "People helping people", ambicioso en visión pero modesto en metodología y presupuesto (3,1 millones de libras para los ejercicios 2015/2016).

¿En qué consiste "People helping people"?

El programa está actuando en 25 áreas piloto que se han ofrecido para probar (como en su día se hizo en Torbay) diferentes maneras de coordinar y de integrar servicios con el fin de promover la atención centrada en el paciente, para lo que cuentan con un único objetivo operativo de elaborar, por parte de todos los actores, planes individualizados que se adapten a las necesidades particulares y a las maneras de ser y de vivir de cada persona. En cuanto a la metodología, el proyecto ha adoptado "triple aim" (Institute for Healthcare Improvement) que desarrolla los siguientes principios: a) mejorar la experiencia de los pacientes, b) mejorar la salud y el bienestar de la población, y c) reducir el derroche y, por tanto, el coste per cápita.

El valor como objeto de compra de servicios, una novedad en el NHS

Could u make it? http://t.co/pWTdWjR3Cf @gesclinvarela @crouren

— Marco Inzitari (@marcoinzi) junio 24, 2015

El 29 de noviembre de 2013, hace casi dos años, gracias a un tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball, me hice eco de la iniciativa del National Health Service inglés de desarrollar un modelo para comprar servicios de acuerdo con el valor que aportan a la salud de las personas, y terminaba presagiando que les costaría mucho pasar de la teoría a la práctica. Pero como al parecer son tozudos, ahora, un tweet del Dr. Marco Inzitari nos conduce a la página web de "Right Care" NHS donde Matthew Cripps, National Director for the NHS Right Care, explica en un video el programa 2015-2019 para implementar un modelo de compra de servicios con criterio de efectividad clínica, contando con el apoyo de 211 grupos clínicos de compra (Clinical Commissioning Groups).

Personal Health Budget (PHB): una innovación disruptiva

Read about peoples experiences of having a #personalhealthbudget, by checking out our newly updated website - http://t.co/FFAaiOAqOs

— peoplehub (@People_Hub) junio 1, 2015

El mes de abril de 2014, el National Health Service inglés puso en marcha el proyecto "Personal Health Budget (PHB)" (ver posts 14/07/14 y 21/07/14 de este mismo blog), mediante el cual las personas con necesidades sanitarias y sociales de larga evolución tienen la capacidad de acordar con los equipos profesionales de su localidad (servicios sociales, atención primaria y administradores del NHS) la disposición de una partida de dinero que les deberá permitir alcanzar los objetivos del plan terapéutico individualizado previamente acordado.

Un año después, "Peoplehub" ha editado el tweet que nos conduce a un video de un encuentro de pacientes beneficiarios de un PHB. "Peoplehub" es una asociación que trabaja con personas con cronicidades complejas e incapacidades varias para que tengan la oportunidad de responsabilizarse de las decisiones que en materia de salud y bienestar les afectan. Para ellos PHB es un instrumento poderoso para lograr sus objetivos.

Más sobre presupuestos individualizados de salud en el Reino Unido

Debido a la oportunidad del tema, en este segundo post sobre el programa piloto británico Personal Health Budget (PHB), quiero ampliar tres cuestiones: a) cómo se aborda el proceso PHB, b) qué opinan los profesionales, y c) ilustrar otra historia real (en el primer post PHB ya hablé del caso de Roger, un paciente con EPOC):

Los 7 pasos del proceso PHB (según Nuffield Trust) son:

1. Valoración de las necesidades de la persona candidata a entrar en el programa.
2. Elaboración de un presupuesto indicativo.
3. Identificación (de acuerdo con el equipo profesional) de objetivos personales en salud y bienestar.
4. Elaboración y aprobación del plan personalizado (no hay más exigencia que la confianza).
5. Disponibilidad flexible de dinero: directo de bolsillo, con intermediarios o con pago de servicios.
6. Puesta en marcha de los servicios y apoyos necesarios.
7. Evaluación, como mínimo, una vez al año.

Presupuestos individualizados de salud: buenos inicios en el Reino Unido

Dos terceras partes de las urgencias hospitalarias corresponden a descompensaciones de pacientes crónicos, por este motivo el sistema sanitario es el primer interesado en ayudar a las personas que padecen enfermedades crónicas a que cuiden de sí mismas y aprendan a disminuir su frecuentación a los hospitales. Sabiendo que esto no se puede recetar, los ingleses han desarrollado un sistema de auto-responsabilización presupuestaria que, para entenderlo rápido, vendría a ser la extensión del plan de ayuda a las dependencias, con acuerdos de objetivos de salud.

En 2009 el National Health Service puso en marcha el programa piloto Personal Health Budget (PHB) en 70 localidades y, tras una evaluación, este mes de abril ha hecho extensivo PHB a toda la población, de acuerdo con los siguientes principios: Las personas con necesidades de cuidados sanitarios y sociales de larga evolución acuerdan con los equipos profesionales de su localidad (servicios sociales, atención primaria y administradores del NHS) la disposición de una partida de dinero que les deberá permitir alcanzar los objetivos del plan terapéutico individualizado previamente acordado.

El propósito de PHB es que las personas con pluripatologías, o con enfermedades invalidantes o degenerativas, tengan sus opciones de compra de servicios cercanos como apoyo social, psicológico o fisioterapia. En cambio, los servicios de atención primaria, farmacia y hospitales quedan excluidos. Las cifras del proyecto todavía no están publicadas, o al menos todavía no las tengo, pero las primeras evaluaciones que nos ofrece Nuffield Trust son positivas en términos, sobre todo, de calidad de vida. Los aspectos económicos de la evaluación son más controvertidos ya que es muy difícil recoger, a la corta, los ahorros de los servicios hospitalarios inapropiados que se han reducido gracias a PHB.

NHS: ¿salir de los recortes sin perder plumas?

With the NHS facing a funding gap of up to £2bn, see our report http://t.co/q43ebqgXzx & hear @profchrisham @BBCNews http://t.co/iKyYxidoj2
— The King's Fund (@TheKingsFund) junio 18, 2014

King's Fund ha publicado el documento: "The NHS productivity challenge. Experience from the front line", del que habla Chris Ham, Director de la Institución, en la entrevista que le hicieron en las noticias de la BBC. El asunto es que se prevé que, para este ejercicio, el NHS puede llegar a una desviación presupuestaria de 2 billones de libras, y existe el riesgo, si el gobierno no es capaz de inyectar más recursos, de que los hospitales se queden, a corto plazo, sin el dinero imprescindible para continuar ofreciendo sus servicios.

Liderazgo: dificultades y retos

Los gerentes de los consorcios del National Health Service parecen ahora una especie en extinción, dicen los de King's Fund. Los políticos les han exigido recortes, y ellos han sufrido mucho para conseguir que sus centros mantengan los niveles asistenciales requeridos. La consecuencia: un degoteo de gerentes de primer nivel que han ido desapareciendo del sistema público.

En el primero de los documentos de referencia, aquel que tiene por subtítulo "No más héroes" (el de color verde), se describe el estilo de lo que debería ser un nuevo liderazgo, más allá del cumplimiento preceptivo de los objetivos de los de arriba. Los gerentes, se dice en el texto, de cara adentro son esenciales para conseguir que médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios puedan hacer su trabajo con calidad. El nuevo liderazgo ya no debería corresponder sólo al gerente, la heroicidad ya no tiene sentido. Por ello ahora hace falta que haya líderes por toda la organización, líderes que estén presentes en todos los rincones de todos los procesos y que, sobretodo, sepan implicar a los profesionales en la gestión de los recursos, pero que también favorezcan la participación de los pacientes en las decisiones que les afectan.

Ajustar los contratos al valor que aportan los servicios

'Commissioning for value'bona iniciativa del NHS per identificar els millors programes d millora de la salut http://t.co/7whaXuF2d4
— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) noviembre 22, 2013

El Dr. Josep Vidal Alaball es un médico de familia formado en Gran Bretaña y apasionado por la salud pública y comunitaria. Es un tuitero compulsivo, muy activo en temas de innovación.

El link del tweet del Dr. Vidal Alaball, nos dirige a la página web del National Health Service inglés, de nombre "Right Care", que afirma que el objetivo del sistema sanitario es aportar más valor a la salud de las personas y, de acuerdo con este enunciado, propone que los contratos de servicios se ajusten en función de este valor (Commissioning for value). Y para dejarlo claro, los del NHS adoptan la definición de valor de Michael Porter: resultados clínicos en relación a los costes.

"Commissioning" en Inglaterra: corta vida

Free on http://t.co/K9hOyOi3F6 Commissioning will never work in the NHS http://t.co/kmnW13Yfma
— HealthServiceJournal (@HSJnews) August 5, 2013

El twitter de la revista HSJ (Health Service Journal for Healthcare Leaders) ha lanzado un aviso de un artículo firmado por Chris Fewtrell, investigador de las Universidades de Birmingham y Sheffield. El autor explica que Sir David Nicholson, Director General del NHS inglés, en una conferencia celebrada el mes de junio, aceptó que el modelo de contratación de servicios sanitarios conocido como "Comissioning" no está funcionando bien y se tendrá que replantear. Corta vida, pues, para este modelo de compra de servicios que nació a la sombra de la propuesta del gobierno Cameron el mes de julio de 2010, con la intención de dar más sentido clínico a los contratos de servicios.