Por una investigación basada en el valor. El modelo fallido de los antibióticos

Tal como hemos comentado en alguna ocasión en este blog, ni el precio ni el volumen de inversión en I+D de los medicamentos se corresponde con el valor que aportan. Los antibióticos, junto con las vacunas, han salvado millones de vidas, han permitido abordar retos como los trasplantes y cirugías complejas con garantías de éxito y, por si esto fuera poco, también aportan un enorme valor a la productividad del sector agroalimentario.

Pero estos beneficios que damos por descontados están en riesgo y actualmente se habla ya de la vuelta a la era preantibiótica. Cada año mueren en el mundo como mínimo 700.000 personas debido a infecciones causadas por microorganismos resistentes y se estima que esta cifra ascenderá a 10 millones en 2050, muy por encima de las muertes esperadas por cáncer, enfermedades crónicas como la diabetes o accidentes de tráfico (1). Las proyecciones hablan también de un coste de 100 trillones de dólares anuales. Se trata, por lo tanto, de una emergencia global de salud pero también económica.

Recomendaciones "no hacer", mucho trabajo por hacer

En los últimos tiempos, numerosas sociedades científicas, agencias de calidad y revistas están elaborando recomendaciones para dejar de hacer prácticas clínicas que no están soportadas por suficiente evidencia o que, sencillamente, no aportan suficiente valor. La página web "dianasalud.com" es un buscador de recomendaciones "no hacer", también conocidas por "right care", y ahora mismo tiene registradas 4.004 procedentes de 25 fuentes de todo el mundo. De éstas, las principales serían:

Práctica médica inapropiada: los 10 artículos top de 2013

Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on Medical Overuse", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2013. Se seleccionaron 478 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la fuerza de los resultados, los efectos potenciales sobre el proceso clínico analizado y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse, ya que es el más completo de los que he visto hasta ahora.

"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".

La gestión clínica como motor de cambio, según Richard Bohmer

Richard Bohmer es médico, profesor de Harvard Business School y autor del libro "Designing Care". En un artículo suyo, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer define los tres pilares que deberían fundamentar la gestión clínica moderna, y que en resumen serían: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria. "Casi ninguna organización sanitaria está hoy preparada para sobresalir en los tres fundamentos mencionados -dice el autor-. De hecho, la mayoría de proveedores de servicios clínicos carecen de capacidad adaptativa a los retos que les impone la ciencia, la innovación y la presión social, al revés de lo que ocurre en otras industrias, que viven en constante reingeniería de sus modelos para adaptarlos a las necesidades cambiantes de su cor business".

Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas

Las guías de práctica clínica (GPC) y las recomendaciones sustentadas por evidencias fuertes deben tener su traducción en rutas asistenciales (ver Care Delivery Value Chain). Las organizaciones modernas saben que las GPC no son un asunto sólo de médicos, por lo que aplican mucho esfuerzo en la elaboración de planes que las hagan factibles. Todo aquel que tenga algo que ver tiene que estar implicado. Transformar una GPC en un proceso operativo equivale a mejorar su efectividad clínica. Algunos ejemplos: a) la aplicación de metodología industrial a los procesos protocolitzabables de cirugía cardiaca en Mayo Clinic, b) los códigos infarto y los códigos ictus que se han desplegado con resultados excelentes en muchas comunidades autónomas, y c) el desarrollo de modelos organizativos que tienen por objeto reducir las resistencias a los antibióticos (PROA) o a evitar las transfusiones sanguíneas innecesarias (PBM).

Iniciativas "Triple Aim": todos ganan

El Institute for Health Improvement de EEUU ha propuesto que reconozcamos como Triple Aim​​ los proyectos clínicos que alcancen el triple objetivo de a) mejorar la experiencia de los pacientes, b) mejorar los resultados clínicos y c) reducir costes. Y claro, si el triángulo Triple Aim ​​acaba saliendo equilátero, el éxito del proyecto debería estar garantizado: pacientes satisfechos, profesionales animados y gestores viendo cómo los recursos se asignan de manera más adecuada a como se hacía anteriormente.

De acuerdo con esta línea, en esta tercera recopilación de verano he elegido 6 posts que hablan de 4 proyectos Triple Aim​​: programas de optimización de uso de antimicrobianos, programas de ahorro de sangre, sistemas de apoyo a la solicitud de diagnóstico por imagen en base a la evidencia y un ensayo clínico para adecuar la prevención del cáncer colo-rectal. Estos proyectos se añaden a los que ya elegí en una de las recopilaciones del verano pasado (Es la hora de los profesionales): fast-track de cirugía colo-rectal, gestión enfermera de la demanda, bacteriemia cero y Edusepsis (un proyecto para reducir la mortalidad por sepsis en las UCI).

En resumen: experiencias transformadoras lideradas por profesionales que obtienen buenos resultados y ahorran. Que disfruten de la recopilación.

Antibióticos: resistencias y costes
La pérdida progresiva de actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos más activos en la patología infecciosa, especialmente en el marco hospitalario...
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Resistencias microbianas: un ejemplo Triple Aim 
Como a continuación del post de 17 de marzo sobre antibimicrobianos y resistencias, dada la importancia del tema, en este post quiero presentar el diseño de una matriz...
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Resistencias microbianas: un ejemplo Triple Aim

Como a continuación del post de 17 de marzo sobre antibimicrobianos y resistencias, dada la importancia del tema, en este post quiero presentar el diseño de una matriz que puede ser de ayuda para los responsables del control de infecciones de los hospitales.

En el año 2007 dos sociedades científicas norteamericanas publicaron una guía para desplegar Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) en las instituciones sanitarias. Cinco años más tarde, tres sociedades científicas españolas adaptaron aquellas guías y sentaron las bases de los Programas de Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA).

Estos avances metodológicos son relevantes debido a que hay evidencia suficiente para pensar que los programas de gestión de antimicrobianos reducen resistencias y costes. Por tanto, con la racionalización (que no racionamiento) del uso de los antimicrobianos estamos ante un ejemplo claro de Triple Aim​. Recuerden que reciben esta consideración los programas que, de manera equilibrada, consiguen tres tipos de objetivos: mejorar los resultados clínicos, mejorar la vivencia de los pacientes y reducir costes.

Antibióticos: resistencias y costes

La pérdida progresiva de actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos más activos en la patología infecciosa, especialmente en el marco hospitalario, hacen necesaria una intervención sistemática para optimizar su uso prolongado y su vida útil, sobre todo teniendo en cuenta que disponemos de evidencia suficiente para pensar que con programas bien estructurados se pueden reducir resistencias y, por tanto, solucionar situaciones clínicas muy complicadas y, de paso, bajar costes. Un caso claro de "Triple Aim​​", ¿recuerdan?: a) más calidad, b) mejores outcomes, y c) menos costes.

¿Qué es un PROA?

Dos sociedades científicas norteamericanas publicaron en 2007 las guías para desplegar Antimicrobial Stewardhip Programs en las instituciones sanitarias. Cinco años después, en 2012, tres sociedades científicas españolas actualizaron estas guías en un documento de consenso que permite desarrollar Programas de Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA) en 7 parámetros: 1) aspectos organizativos, 2) apoyo institucional, 3) recursos técnicos y humanos, 4) objetivos e indicadores, 5) intervenciones educativas, 6) intervenciones restrictivas y 7) medidas no impositivas.