La autogestión es el camino

En las empresas tradicionales, como las sanitarias, el poder está muy concentrado. Los de arriba desconfían de los de abajo porque creen que si les dan autonomía les reventarán los presupuestos y, por culpa de ello, los profesionales se han convertido en piezas de unos engranajes rígidos, sin prácticamente márgenes para tomar decisiones. Por su parte, los políticos siempre encuentran motivos para desconfiar de los gestores por cualquier desviación presupuestaria, o por algún repunte del malestar ciudadano, por ejemplo en listas de espera. Los directivos, temerosos, concentran el poder en unos pocos subordinados, con el fin de mantener un control férreo de la consecución de los objetivos, además de rechazar las innovaciones de los de abajo, siempre sospechosas de aumentar gastos o de poder generar escándalos.

¿Como se puede desatascar esa jerarquización asfixiante?

Corporate Rebels es un grupo de jóvenes entusiastas que analizan las organizaciones más innovadoras del planeta con la misión de aprender de ellas y así poder ayudar a evolucionar las empresas (gracias Picas por el enlace). Con un entorno laboral y profesional tan rígido como el de la sanidad, la pregunta es: ¿podemos aprender de Corporate Rebels? La respuesta, en mi opinión, es evidentemente positiva, y la defenderé a partir de dos posts editados en su blog. 

Los líderes de los cambios

De "Why frontline employees should make all decisions?" quiero remarcar la figura del líder del cambio. Según Corporate Rebels, de todos los profesionales que trabajan en primera línea, los directivos deberían descubrir cuáles podrían liderar cambios, pero no con el fin de ascenderlos en la escala orgánica y convertirlos en un elemento más del engranaje, sino por darles la capacidad de ejecutar esa idea que aquella persona tiene tan clara, precisamente porque se trata de un problema que le afecta, o porque ha visto como lo resuelven mejor en otro lugar o sencillamente porque cree que hay una oportunidad de mejora. Los líderes de los cambios deben ser identificados y escuchados y, una vez han defendido sus argumentos, se les debe pedir que pongan en marcha el proceso de los consejos.

El proceso de los consejos

Esta metodología fue descrito por Frederic Laloux como uno de los instrumentos de trabajo más sugerentes de las organizaciones evolutivas y, de acuerdo con esta dinámica, los líderes de los cambios deben abrir procesos para escuchar todos los puntos de vista sobre el impacto que podría tener la innovación que defienden y, por este motivo, deben convocar, una a una, a todas las personas que pueden estar relacionadas con dicha dinámica. Dennis Bakke, co-fundador de AES Corporation, en una entrevista de Corporate Rebels en "Rebellious practices: make better decisions with the advice process", dice que el proceso de los consejos da más garantías de éxito que el modelo jerárquico porque, en primer lugar, por el solo hecho de que el líder del cambio, de la manera más humilde de la que sea capaz, pida consejo, ya se genera un entorno favorable a la innovación y, en segundo lugar, porque tanto los líderes de los cambios como los que opinan están mucho más cerca de los problemas reales que los directivos.

¿Cómo reducir riesgos para los directivos?

Cuando se innova, el riesgo de equivocarse siempre está ahí, forma parte de la dinámica y la posibilidad de generar desviaciones presupuestarias también. Por lo tanto, la única manera de hacer compatible el avance con el rigor es dejar claro, desde el principio, a los líderes de los cambios, cual es su marco (recursos, personal, dinero) y cuales son los valores que se deben preservar, pero, por otro lado, una vez finalizado el proceso de los consejos, con el proyecto bien documentado y dimensionado, la decisión de seguir adelante con la innovación corresponde a los líderes de los cambios, mientras que la de los directivos es la de proteger dichas iniciativas de las injerencias procedentes de los inmovilistas.

Dos ejemplos para hacerlo comprensible

El primer ejemplo que he elegido es sobre las reformas de la atención primaria. Todos estamos de acuerdo en que hay que hacerlas, pero si en las mesas de negociación sólo se sientan políticos y sindicalistas, el foco se centra en "minutos por paciente" y "número máximo de visitas diarias". Si, en cambio, se buscaran líderes del cambio y se les pidiera que propusieran reformas en su pequeño entorno, se habrían creado las circunstancias que permitirían abrir multitud de procesos de los consejos y se podrían tomar decisiones a nivel local, sabiendo que se contaría con buenos liderazgos y climas favorables. En el segundo ejemplo se trataría de hacer el mismo proceso para la creación de microsistemas clínicos en las plantas de hospitalización.

Los modelos jerárquicos de concentración del poder han llegado a su límite de inoperancia y, por tanto, lo que ahora hace falta es identificar personas que tiren del carro, pedirles que consigan ambientes positivos y exigirles que tomen decisiones responsables y que rindan cuentas con claridad.

Jordi Varela

Editor

¿Público o privado? ¡La gestión importa!

Pere Vallribera

Presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria 

Sant Joan de Déu

¿Si los modelos de gestión de los hospitales inciden en la eficiencia, por qué vamos en dirección contraria a los modelos europeos de referencia?

Si, en el ámbito de las políticas de salud, existe un debate con menos criterio técnico y objetivo y con más “pseudopolítica”, intereses ocultos y testosterona, este es el de la titularidad pública o privada de los centros que prestan atención pública en Cataluña y España. La Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria tiene la determinación de aportar criterio, objetividad y academicismo a los modelos de titularidad, gestión y organización de los centros de utilización pública. Y aquí aparece el primer concepto clave, el de utilización pública: lo que es trascendente en nuestro país es que este sea uno de los que tiene el privilegio –en términos comparativos con buena parte del mundo– de haberse dotado de una sanidad universal y (mayoritariamente) equitativa. Y este concepto de lo que es legítimamente público, que es el derecho de los ciudadanos a tener cobertura pública de sus necesidades de salud, ha estado y está pervertido por los intereses de unos y otros respecto a quién y cómo se presta este servicio, en qué condiciones laborales y quién tiene el control político de los órganos de gobierno y del nombramiento de los directivos de hospitales y otros centros de salud.

Un plan B para financiar la integración de servicios sociales y sanitarios

@varelalaf

Cada vez hay más personas con necesidades sociales y sanitarias complejas y, por este motivo, todos los gobiernos del mundo están intentando integrar ser-vicios, pero los esfuerzos no suelen tener éxito, especial-mente porque los presupuestos de los departamentos sociales son demasiado escasos para afrontar la intensidad de los servicios requeridos para estos pacientes, pero también porque muchos ciudadanos, por varias razones, no tienen derecho a ciertas prestaciones sociales, ni suficiente dinero para pagár-selos. La cuestión es que las urgencias hospitalarias se han convertido en el campo de refugiados del fracaso de la integración de servicios, lo cual no hace más que inyectar presión a los presupuestos hospitalarios en detrimento de los comunitarios. Todo ello un desacierto de grandes proporciones.

Con el fin de aportar un poco de luz al problema, en este blog hemos analizado varias iniciativas, como las de PACE en Estados Unidos, PHB en Inglaterra o Buurtzorg en Holanda, las cuales, con diversas fórmulas, están potenciando económicamente la evaluación integral en el marco comunitario y los planes individualizados elaborados de manera conjunta entre sanidad y servicios sociales, asumiendo que invertir de manera colaborativa en prestaciones sociales y trabajo enfermero domiciliario consigue reducir hospitalizaciones evitables.

Al margen de estas experiencias, u otras por el estilo, como que el panorama general de la integración es tan decepcionante, The Commonwealth Fund (TCF) ha lanzado una iniciativa que se basa en reinvertir parte del dinero de los sistemas sanitarios en prestaciones sociales. Esta idea de TCF, un plan B en toda regla, pretende inyectar fondos procedentes de la sanidad, que habitualmente se gastan en tratamientos inapropiados, a la potenciación de unos servicios sociales comunitarios mucho más valiosos para las personas frágiles y vulnerables y, de esta manera, poder reducir la presión asfixiante que sufren las urgencias hospitalarias. En esta línea, la consultora KPMG, en una evaluación de uno de los proyectos impulsados ​​por TCF, concluye que por cada dólar invertido en la comunidad se genera un ahorro de 3,47 dólares en el sistema sanitario, una demostración clara de la efectividad de la ley de Sutton. Por si ahora no lo recuerdan, esta ley fue descrita por John Wennberg en Tracking Medicine, tras inspirarse en las palabras del atracador Willie Sutton, que cuando le preguntaron que por qué robaba bancos contestó que lo hacía porque era allí donde había dinero. Wennberg, en el libro, demuestra que los fondos necesarios para atender a los pacientes crónicos apropiadamente en su entorno familiar hay que ir a buscarlos en los tratamientos fragmentados y excesivos que los hospitales destinan a estos enfermos.

Como los presupuestos sociales no dan abasto, pediría que los recursos necesarios para atender de manera integral las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas salieran del derroche del sistema sanitario, lo que conllevaría una ganancia adicional en el acceso universal a servicios comunitarios de las personas más vulnerables.

Jordi Varela

Editor

Evaluando el impacto de la telemedicina asíncrona en la Cataluña Central

Acabo de finalizar mi doctorado, que evalúa el impacto de la telemedicina asíncrona en la región de la Cataluña Central, un servicio que está plenamente integrado en el trabajo clínico diario de los profesionales del Instituto Catalán de la Salud desde 2012.

La telemedicina en la Cataluña Central tiene una larga trayectoria, puesto que el primer programa de teledermatología se implantó en l'Anoia en 2007. En mi tesis no he evaluado este programa, que tiene unas características diferentes, sino el que  se desarrolló posteriormente en las comarcas del Bages y el Berguedà. En el verano de 2010 se efectuó una primera prueba piloto de teledermatología en la ciudad de Manresa, cuyo éxito clínico impulsó la expansión a toda la comarca del Bages en 2011 y a la del Berguedà en 2012. En este servicio de teledermatología, los médicos de atención primaria toman una fotografía de la lesión dermatológica y la ligan a la historia clínica electrónica del paciente junto con una breve explicación clínica. Nunca se envía ninguna imagen por e-mail para evitar problemas de privacidad. En el hospital de referencia (Althaia de Manresa u Hospital Comarcal Sant Bernabé de Berga), las dermatólogas acceden a la historia clínica electrónica, revisan las imágenes y sugieren un plan de tratamiento y/o acción. A continuación, las profesionales de medicina de atención primaria revisan estas recomendaciones y llaman al paciente para explicarle los resultados. Generalmente, todo este proceso se completa en menos de cinco días hábiles.

Decisiones compartidas, a propósito de la otitis infantil

@varelalaf

Una madre pide hora al pediatra porque su hija de tres años ha pasado mala noche y, cuando se le pregunta, se queja de los oidos. El médico, tras el examen, confirma el diagnóstico y prescribe antibiótico y analgésico. La madre, que hace poco que ha visto en la televisión un informe sobre las resistencias a los antibióticos, pone alguna tímida objeción, pero la respuesta del pediatra es contundente: si no atacamos la otitis desde el prin-cipio, la infección puede llegar a afectar a los huesecillos del oído, e incluso los podría fundir.

Implementar calidad: cintura y cultura

Están incrementando las publicaciones sobre cómo implementar los cambios organizativos y de práctica clínica que se detectan necesarios en las instituciones para la mejora de la calidad (1) (2). Artículos, a veces controvertidos, que discuten las claves del éxito. Y cuesta, desde fuera, saber dónde está lo relevante. Qué puntos comunes útiles en nuestro sistema parecen vislumbrase:

1- Solo desde la propia experiencia se puede avanzar. Como cuando cocinas. Puedes tener la receta, pero sobre la marcha vas retocándola y según como te queda el plato final cuando lo vuelves a hacer la vuelves a remodelar. Ya Bohmer lo dejó claro: solo desde la propia institución pueden ustedes tener éxitos (3).  Los proyectos de otros nos pueden señalar las acciones principales, pero no los detalles que solo funcionarán cuando se desarrollen en el propio contexto local (en este caso acostumbra a servir el lema de “menos es más”).

Nueva edición del curso online el 8 de enero

El próximo 8 de enero, empieza una nueva edición del curso online (10,4 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 557 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.

Ver programa

Un 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables

@varelalaf

En un artículo de la serie "Less is More" de Gastroenterology, tres digestólogos, Shaheen, Fennerty y Bergman, tras una amplia revisión de la literatura, concluyen que el 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables. Según los autores, muchas guías de práctica clínica estimulan el consumo exagerado de estas pruebas en situaciones clínicas de dudosa indicación, como por ejemplo las recomendaciones para el seguimiento de los pacientes de bajo riesgo de la enfermedad de Barrett (reflujo esofágico), que según ellos son "cuidadosamente equívocas". Por otra parte, la cancerofobia imperante hace recaer mucha presión en los gabinetes de exploración, los cuales se ven permanentemente desbordados, no sólo por peticiones poco apropiadas, sino por pautas de seguimiento que se adelantan a los requerimientos exigidos por las propias guías de práctica clínica.

El impacto del exceso de endoscopias para los pacientes

La iatrogenia directa atribuible a las endoscopias (perforación o pancreatitis) es catastrófica, pero afortunadamente poco frecuente. Sin menospreciar estos riesgos, hay que advertir que el problema más grande para la población atraída por estas pruebas es saber qué hay que hacer después con los hallazgos ocasionales, como por ejemplo el seguimiento posterior de los pólipos, la mayoría de ellos sin ninguna relevancia clínica. Para ello existen unas pautas que, según los autores, fueron elaboradas hace tiempo cuando había una tecnología diagnóstica hoy ya superada, y que, si no se revisan a la baja, no hacen más que inducir tratamientos inapropiados. El artículo referenciado ofrece unos datos procedentes de una revisión sistemática de estudios de colonografía por TAC que, a pesar de no ser una técnica endoscópica, explican muy bien el fenómeno. Este trabajo concluye que aproximadamente la mitad (40-70%) de las colonografías encuentran incidentalomas, una buena parte de los cuales requieren nuevas pruebas y más seguimientos, lo que genera un terreno abonado para el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

El impacto del exceso de endoscopias para los sistemas sanitarios

A falta de un registro fiable, a partir de las memorias de actividad de varias unidades de endoscopias, he concluido que la cifra de endoscopias que se practican en España debe ser del orden de tres millones anuales y, atendiendo a la revisión referenciada, se podría estimar que el número de estas pruebas con indicaciones cuestionables alcanzaría el millón cada año, un derroche que tendría unos costes directos de 500 millones de euros, al margen de los indirectos producidos por el sobrediagnóstico y los tratamientos innecesariamente inducidos.

Las autoridades sanitarias hacen bien estar atentas a las listas de espera, pero convendría que también echaran un vistazo a la falta de rigor en la indicación de las pruebas diagnósticas. Como ciudadanos y como contribuyentes se lo agradeceríamos.

Jordi Varela

Editor

Respuestas en cajas de cereales

Esta semana se estrena Lo que esconde Silver Lake (Under the Silver Lake, D. R. Mitchell, 2018). Desafortunadamente para la peli y para los espectadores, una de las mejores obras de este año puede pasar desapercibida por llegar a las salas en un periodo en que no estamos muy pendientes de estrenos, una mala costumbre que ha pasado otras veces. Under the Silver Lake es la historia de Sam, supuesto aspirante a cineasta instalado en L.A., se limita a hacer de voyeur y subsistir con el poco dinero que recoge aquí y allí. Cuando desaparece una chica que le interesa mucho, empieza su búsqueda por los ambientes de lujo de la ciudad que tienen mucho de pesadilla y laberinto, gracias a una cámara muy móvil y unas secuencias que nos transportan al cine clásico de Hitchcock y los rincones oscuros de David Lynch.

El modelo de financiación da alas a la fragmentación

Escultura de Isamu Noguchi

No hace demasiado afirmé que la persistencia en la provisión fragmentada de los servicios era el problema más grave de la sanidad y, a pesar de mantenerlo, ahora quiero poner el foco en el modelo de financiación erróneo que sostiene este desorden. El post publicado en Harvard Business Review, "The Antidote to Fragmented Health Care", en el que sus autores, Mate y Compton-Phillips, priorizan el cambio radical en el pago de los servicios como el mejor antídoto para combatir la fragmentación, me ha hecho volver a la idea que ya he ido desgranando en dos entradas anteriores: "Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan" y "Los modelos de financiación no promueven el valor".