La prescripción enfermera: una novela en fascículos

A nadie vinculado al ámbito de la salud se le escapa que hablar de prescripción enfermera (PI) genera controversias, dudas, inquietudes, preguntas, discrepancias, preocupación, impotencia y otros muchos adjetivos. 

Este es el tercer artículo que escribo sobre PI en este blog y pronostico que no será el último: El vía crucis de la prescripción enfermera y La prescripción enfermera: de vía crucis a serial. 

El pasado 23 de octubre se hizo pública la modificación del Real Decreto sobre indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de las enfermeras o, lo que es lo mismo, prescripción enfermera (PI). Este decreto modifica el publicado el 23 de octubre de 2015, que dejó a todas las enfermeras y enfermeros españoles en una situación de total desamparo legal ante una actividad que realizábamos y continuamos realizando relacionada con la prescripción de productos sanitarios y fármacos.

Para efectuar un análisis sobre qué, cómo y de qué manera hay que implantar el RD os recomiendo entrar en la web del Colegio de Enfermeras y Enfermeros de Barcelona (COIB), donde queda explicado de forma detallada lo que hay que saber sobre el RD y qué representará para las enfermeras.

En este post me he permitido hacer un análisis, totalmente personal, de algunos aspectos que me preocupan y nos ocupan. Y lo haré a partir de preguntas que me han llegado o bien me he planteado a partir de la aprobación del actual RD. 

• ¿Por qué se ha aprobado ahora? Seguramente para no tener que afrontar un buen caos en la campaña de vacunación antigripal. En Cataluña esta situación ya la teníamos resuelta a raíz de la publicación, hace dos años, del decreto de la Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación Sanitaria de la Consejería de Salud que señalaba que “...las actuaciones de las enfermeras y enfermeros en el ámbito de la vacunación, desarrolladas en cumplimiento del calendario de vacunaciones sistemáticas, no vulneran lo establecido por el RD, y no comprometen, en ningún caso, la plena cobertura de las pólizas de seguro de responsabilidad civil profesional”.
• ¿Es bueno este RD? Seguro que mejor que no tenerlo, pero pienso que sigue siendo un parche a una situación que ya trae cola desde la aprobación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, sobre garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Lo que realmente sería útil es modificar esta ley. 
• ¿Por qué modificar la Ley del medicamento? Porque esta ley no cataloga a las enfermeras como prescriptoras sino que las habilita para indicar y autorizar la dispensación de fármacos y productos sanitarios. Por lo tanto, aquí empieza el primer tropiezo, no reconocer a la enfermera como prescriptora. Además, hay que aclarar que la prescripción por parte de la enfermera no es una nueva competencia sino que forma parte de lo que hacemos diariamente y constituye una actividad más incluida en el proceso de atención que realiza la enfermera cuando atiende a una persona, familia o comunidad. 
• ¿Qué pasa con los protocolos y las guías de práctica clínica y asistenciales? El RD dice que los protocolos deben ser aprobados y validados por parte de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en un plazo máximo de dos años. ¿Y mientras no tengamos estos protocolos qué pasa? El RD no lo determina. Únicamente Andalucía puede seguir los protocolos que ya tiene establecidos, pero en el resto de comunidades autónomas no está detallado. Aquí es donde veo el principal problema de todo el RD. Puede suceder que las enfermeras estén acreditadas, que la orden de dispensación y la firma electrónica estén a punto, pero que no tengan protocolos aplicables para los medicamentos y productos sujetos a prescripción médica. Un lío.
• ¿Qué tiene de bueno este RD? Que la acreditación será descentralizada por parte de las comunidades autónomas y reconoce como únicos requisitos contar con la titulación y haber trabajado un año. Este paso significa que se reconoce la formación adecuada por indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos y productos sanitarios durante los estudios de grado. 
• ¿Cuál es el encaje con el decreto catalán? El decreto catalán es complementario. Pese a estar redactado, está pendiente de revisión y posterior aprobación para que no presente contradicciones con el RD estatal. Podría ser la clave para solucionar ciertos desencajes sobre la aplicación de los protocolos. 
• ¿La prescripción enfermera (PI) es una problema de las enfermeras? En absoluto, implica a todos los actores del sistema sanitario. La regulación de la PI no es un problema, más bien al contrario, puede ser parte de la solución de muchos problemas organizativos de nuestro sistema de salud y, muy específicamente, de la atención primaria. 

Es absolutamente necesario que los políticos y los gestores tengan una visión amplia de los servicios que queremos ofrecer y de la capacidad profesional de la que disponemos. La plena participación de las enfermeras, también en este ámbito, incrementaría la resolución, accesibilidad y eficiencia del sistema. No tener en cuenta la situación actual supone mayor burocracia para la actividad del médico sin aportarle valor y hace más ineficiente y más burocrático el sistema también para el paciente. Ignorar el problema, no facilitar posibles soluciones o, directamente, oponerse tan solo puede responder a un grave desconocimiento del sistema, a intereses de determinados grupos de presión o a prejuicios. 

¿Qué se necesita a partir de ahora?

Que los responsables políticos de las comunidades autónomas sean ágiles a la hora de tramitar las acreditaciones, la firma electrónica y los modelos de las órdenes de dispensación y a la hora de determinar los protocolos para hacer efectiva la PI.

La realidad es tozuda y, a pesar de las trabas legales, corporativas y de encaje en el sistema, las enfermeras y enfermeros seguiremos prescribiendo tengamos bien regulada o no una ley que llega 20 años tarde. Porque las personas a las que atendemos diariamente lo necesitan. Porque los profesionales asistenciales vamos muchos pasos por delante de las leyes realizando el trabajo que sabemos hacer y para el que hemos sido formados. Porque este trabajo es todavía más útil puesto que lo hacemos con visión de equipo interdisciplinar. Y porque el sistema de salud no se puede permitir perder oportunidades de ser más eficiente y resolutivo.

La mala ciencia, una losa para la práctica clínica de valor

@varelalaf

Andy Brunning es un profesor británico editor de un blog de gran impacto, "Compound Interest", que produce materiales gráficos para la mejor comprensión de la química. Brunning, después de una experiencia compartida con investigadores biomédicos, se dio cuenta de las tensiones existentes en esta campo y editó un post excelente sobre cuáles son, según su entender, los ejes que caracterizan la mala ciencia, de los que me gustaría destacar los siguientes: titulares sensacionalistas, lenguaje especulativo, conflictos de intereses, confusión entre correlación y causalidad, resultados no reproducibles y, con demasiada frecuencia, muestras no representativas, ausencia de grupo control, ausencia de doble ciego y presentación de resultados parciales.

Recomendaciones de ejercicio físico y su relación con la salud mental

El informe Lalonde marcó un hito, en los años setenta, al destacar la importancia de los estilos de vida en la salud, por encima de las características del sistema sanitario o de la biología de la persona y proponiendo un cambio del modelo basado en la “curación” por uno que impulsase la “promoción de la salud”. Dentro de los estilos de vida más relacionados con la salud se incluye el ejercicio físico. Ya nos advertía Platón: “La falta de actividad destruye la buena condición de todo ser humano, mientras que el movimiento y el ejercicio físico la conservan”.

Cómo revertir la escasa influencia de los gerentes en los resultados de los hospitales

Un estudio publicado por Harvard Business School ha analizado el impacto de los gerentes en los resultados de los grandes hospitales públicos del NHS inglés. Los investigadores han empleado metodología econométrica para parametrizar los movimientos de los gerentes en su paso por diferentes hospitales, al tiempo que otros métodos no paramétricos. Los resultados de gestión que se han seleccionado para la evaluación son una mezcla de indicadores de tipo financiero, con especial atención al déficit; de eficiencia, como las listas de espera y la estancia media; de calidad, como las tasas de infecciones por MARSA; y de efectividad clínica, como la mortalidad a 30 días de las personas con infarto de miocardio.

Salud de precisión: recomendaciones para estrategias preventivas en personas mayores

En una entrada de esta misma columna de hace más de dos años (mayo de 2016), hablé de la necesidad de una "medicina de precisión" en el abordaje de la persona mayor con necesidades complejas, porque ante el envejecimiento –caracterizado intrínsecamente por cambios multifactoriales– y la complejidad hay que tener en cuenta una multiplicidad de aspectos, incluidos los biológicos y clínicos, de vulnerabilidad y pronóstico, sociales y de entorno, y también las preferencias de la persona.

"Abordaje de precisión en la atención a la persona mayor" era el lema del 24º Congreso Catalán de Geriatría y Gerontología que celebramos en Barcelona la semana pasada. El acontecimiento se centró en cómo aprovechar y sintetizar aspectos tecnológicos y de big data con una atención adecuada, centrada en la persona, dentro de la geriatría y la gerontología, pero también en las otras muchas disciplinas y especialidades que ahora se enfrentan a escenarios de personas envejecidas.

Evitar transfusiones innecesarias: una práctica de valor que necesitaría más apoyo

Sólo un 7% de los hospitales españoles disponen de programas "Patient Blood Management"

En 2014, un meta-análisis y una revisión sistemática demostraron que el hecho de ser restrictivos en la prescripción de las transfusiones reduce complicaciones cardíacas, riesgo de nuevas hemorragias, infecciones y mortalidad, además de mejorar otros aspectos relacionados con las complicaciones, por lo que los esfuerzos dirigidos a ajustar las indicaciones a las estrictamente necesarias están considerados como prácticas de valor, pero para llevarlas a cabo hay que vencer resistencias fuertemente arraigadas en las costumbres. Los estudios observacionales vienen mostrando enormes variaciones en la tasa de transfusión para un mismo proceso clínico. Por poner un ejemplo, en EEUU se ha documentado una variabilidad del 7,8% al 92,8% en el uso de sangre en las intervenciones de bypass coronario, lo cual es un reflejo de la falta de rigor en esta práctica clínica.

Escapar de la burbuja biomédica

Una de las citas más recurrentes en gestión clínica es el concepto porteriano de valor en salud, que debe establecerse en función del interés del paciente y no del resto de agentes, léase profesionales, gestores, investigadores, administración, industria biomédica, etc. Según este concepto, el propósito último de la investigación y la innovación en salud debería ser proporcionar el máximo beneficio a los pacientes y la sociedad. Sin embargo, tal como comentaba en mi última entrada en este blog, a menudo las prioridades de la investigación y las necesidades reales de los pacientes y de la sociedad van por caminos distintos.

Theresa May ha anunciado este año el compromiso, para 2027, de dedicar el 2,4% de PIB del Reino Unido a I+D, lo que supone una cifra nunca vista y una gran oportunidad para el sector salud, que es uno de los más potentes de la industria británica. Para hacerse una idea de la magnitud de dicho compromiso conviene saber que, según datos de EUROSTAT, Europa, el Reino Unido y España dedicaron en 2016 el 2,03, 1,69 y 1,19% del PIB, respectivamente, a R+D.

Salud comunitaria basada en la evidencia

La salud comunitaria es un modelo de intervención que tiene por finalidad la mejora de la salud de una colectividad definida que se debería ejercer desde los servicios de atención primaria con el fin de ajustar sus acciones a la realidad social de cada territorio. Las competencias de la atención primaria en la salud comunitaria se podrían resumir en cuatro puntos: a) promoción de hábitos saludables en el marco de las condiciones de vida de cada persona, b) promoción de la salud, c) fomento del auto-cuidado y d) desmedicalización de la vida cotidiana.

@varelalaf

Les pedimos a los pacientes que cambien sus hábitos, pero ¿y nosotros?

La gestión del cambio cultural es uno de los factores más críticos en la implementación de programas de mejora de la calidad, seguridad y experiencia del paciente. Lo mismo que les ocurre a nuestros pacientes cuando les pedimos que modifiquen su comportamiento para tener una vida más saludable, nos ocurre a los profesionales sanitarios en nuestro entorno de trabajo: no nos resulta fácil cambiar nuestra manera de hacer las cosas.

En el proceso de cambio hay un determinado momento en el que ya conocemos los protocolos correctos y tenemos claros los sistemas y comportamientos que debemos corregir. Aun así, después de un periodo inicial de implementación sistemática tenemos tendencia a volver a los comportamientos antiguos, aquellos que nos parecen más naturales y familiares.

La teoría de los reservorios y el sobrediagnóstico del cáncer

La medicalización de la prevención del cáncer ha generado una cierta confusión en muchas personas que han llegado a pensar que haciéndose las revisiones recomendadas evitarían el riesgo de desarrollar la enfermedad, con lo que vendría a ser una semejanza con los controles anuales de los automóviles. La cuestión, no bien explicada ni comprendida, es que muchas degeneraciones cancerosas de células, especialmente las glandulares (tiroides, mama y próstata), no progresan, o lo hacen de una manera muy lenta. Nuestros cuerpos están resignados, pues, a convivir con reservorios de cáncer, por lo que su detección y tratamiento es una fuente de sobrediagnóstico. El siguiente gráfico del National Cancer Institute es muy ilustrativo del fenómeno.