Un premio Nobel de Economía a las intervenciones en salud que alivian la pobreza extrema

El reciente Premio Nobel de Economía de 2019 ha sido otorgado a tres economistas académicos: Abhijit  Banerjee y Esther Duflo,  del MIT, y Michael Kremer,  de Harvard, "por su enfoque experimental para aliviar la pobreza mundial". Su investigación ha revolucionado la forma de estudiar cómo se puede estimular el desarrollo económico de los más de 700 millones de personas que viven en situaciones de extrema pobreza, enuncia la priorización de pequeñas intervenciones testadas en pruebas piloto y basadas en el conocimiento sobre el terreno de las razones reales por las que los afectados no toman decisiones óptimas que podrían contribuir a su prosperidad y hace frente a un enfoque más macro e institucional que dependa de grandes programas que “deberían” funcionar en teoría, pero en los que la relación causa-efecto de su efectividad no ha sido establecida empíricamente en todos los casos.

Gracias a estos experimentos aplicados a las políticas públicas, los premiados han conseguido aportar evidencias científicas rigurosas sobre el impacto de diversas intervenciones destinadas a la lucha contra la pobreza. Este enfoque de promover políticas basadas en la evidencia proveniente de experimentos aleatorios (Randomized Control Trials o RCT en inglés) tiene conexión con los modos de actuar en medicina. No solo porque muchos de sus experimentos se aplican a cuestiones sanitarias como el incremento de las tasas de vacunación o la mejora de los hábitos alimentarios, sino porque el enfoque experimental se inspira directamente en los ensayos clínicos. Al igual que en estos ensayos clínicos, en el experimento económico se usan dos poblaciones de características muy similares, idealmente idénticas, a las que se asigna de forma aleatoria un grupo sometido al tratamiento, expuesto a cierta intervención, y un grupo control, con una intervención placebo, sobre el que no se actúa significativamente. Por ejemplo, el grupo de tratamiento puede recibir una subvención que haga que un determinado fármaco sea gratuito para él o se le puede prometer un incentivo tangible, como una pequeña cantidad de alimentos a cambio de que, por ejemplo, vacune a sus hijos. (Destacado 1) Observando posteriormente el estado de salud o la tasa de vacunación del grupo al que se ha dado la subvención o incentivo, y comparándolo con el grupo en el que no se ha actuado, se mide la efectividad y, de forma ideal, la causalidad entre una medida determinada y la mejora de la situación de los más pobres.

Una de las lecciones principales de estas intervenciones es que el proveer de recursos a los pobres no es necesariamente la forma más efectiva de sacarlos de la pobreza. (Destacado 2) Por ejemplo, los premiados detectaron que una de las razones principales de la falta de vacunación infantil en países pobres no es solo la escasez o el coste de las vacunas, sino la facilidad real para conseguirlas. En este sentido, una de sus investigaciones coincide con la clásica enseñanza de la economía del comportamiento sobre el valor de lo “gratis”: las tasas de vacunación pasaron, en uno de sus experimentos, del 18 al 75% en el momento en que las vacunas dejaban de costar algo menos de un dólar y pasaban a ser totalmente gratuitas. Este incremento de la cobertura tan espectacular no puede atribuirse a la diferencia del coste de las vacunas, sino que parece potenciarse exponencialmente por el hecho de ser totalmente gratuitas.

De forma similar, los galardonados encontraron que el problema no era tanto que las vacunas no estuvieran disponibles en los centros de salud, sino que cuando los pacientes acudían a vacunarse, los encargados de administrarlas no estaban en sus centros de trabajo. Por ello establecieron un sistema de unidades móviles que realizaban campañas de vacunación dirigiéndose directamente a las zonas más pobladas, consiguiendo así incrementar de forma espectacular las tasas de vacunación. Los premiados también encontraron que no solo la facilidad de acceso era importante, sino que cuando la vacunación se acompañaba de la entrega de un kilo de alimentos, la proporción de vacunados se incrementaba también exponencialmente.

En otras de sus investigaciones, la variable objetivo no estaba necesariamente relacionada con la salud, pero la intervención que planteaban tenía un componente sanitario. Por ejemplo, encontraron que una de las medidas más efectivas para reducir el problema del absentismo escolar es proveer a las familias de un fármaco para reducir las infecciones digestivas, más que otras intervenciones de tipo educativo como dar libros gratuitos.

Numerosos países en vías de desarrollo han firmado acuerdos con organismos que promueven el uso de experimentos aleatorios, como el Jameel Poverty Action Lab, fundado por Abhijit Banerjee y Esther Duflo, para comprometerse a diseñar sus políticas públicas sobre la base de la evidencia empírica. Además, instituciones como el Banco Mundial y otros organismos multilaterales han empezado a requerir la realización de evaluaciones de impacto en la mayoría de sus programas de ayuda al desarrollo.

La contribución de estos autores a problemas relacionados con la salud no ha sido solo experimental, sino también conceptual. Así, Michael Kremer lleva años diseñando mecanismos de incentivación que promuevan la dedicación de recursos a la investigación de vacunas para la malaria, el sida o la tuberculosis. El problema principal es que existe una contradicción entre estimular la investigación privada en vacunas para que sea más probable que se desarrollen y la fuerte tentación de establecer un precio bajo a las vacunas, una vez se hayan obtenido, para aprovechar la externalidad positiva que provocan los ciclos infecciosos y con ello erradicar la enfermedad, lo que a largo plazo elimina los incentivos económicos de los laboratorios. Por ello, Kremer promulgó la creación de subvenciones cuantiosas que premiaran el descubrimiento de nuevas vacunas a cambio de la compra de las mismas por parte de los organismos públicos, de forma que luego pudieran establecer un precio bajo que permitiera vacunar a la mayor parte de la población. De esta manera se crean incentivos a la investigación sin caer en el problema ex post de tener que establecer un precio bajo. Una ventaja adicional del tipo de mecanismos propuestos por Kremer es que, al establecer un premio, el organismo público puede a su vez fijar las condiciones que debe cumplir el fármaco premiado, de manera que la investigación se dirija hacia el desarrollo de fármacos o vacunas que satisfagan las necesidades de la población a la que se dirigen. Por ejemplo, respecto al número de dosis que un paciente necesita, o los horarios en los que debe ser administrado el fármaco (muchos individuos de países en desarrollo no tienen reloj) o la forma de administración (los inyectables son más complicados en países pobres). (Destacado 3) 

Dada la relevancia de los problemas que tratan los premiados, este ha sido un premio Nobel muy celebrado, aunque también ha tenido diversas críticas. Fuera del debate académico, una de las principales críticas recae en la relativa falta de ética que presenta el enfoque experimental utilizado. Para poder establecer causalidad, los experimentos necesitan un grupo de control en el que no se efectúa la intervención que se espera funcione, por lo que una parte de los participantes no se benefician como los pacientes del grupo tratado. También es posible que el grupo de tratamiento no se beneficie, sino que se vea perjudicado por la intervención que se estudia, que además no ha sido testada previamente (aunque se sospeche que como mucho no funcionará, pero que en ningún caso va a perjudicar). No obstante, esta crítica es muy similar a la que se cierne sobre los ensayos clínicos de nuevos fármacos y, por lo tanto, su defensa es similar: la participación en los grupos de tratamiento siempre es voluntaria y la asignación al grupo de control es aleatoria, por lo que, en ausencia de posibles externalidades del experimento, los “no tratados” no estarán en peor situación que de la que ya estaban.

En todo caso, y dejando a un lado la polémica, es evidente que la contribución de los premiados a mejorar la salud en países en desarrollo es mayúscula y que su influencia en el diseño de intervenciones basadas en la observación empírica ha llegado para quedarse.

DESTACADOS:

1. “El grupo de tratamiento puede recibir gratuitamente un determinado fármaco o una pequeña cantidad de alimentos a cambio de que vacune a sus hijos”

2. “Una de las lecciones principales de estas intervenciones es que el proveer de recursos a los pobres no es necesariamente la forma más efectiva de sacarlos de la pobreza”

3. “Dada la relevancia de los problemas que tratan de resolver los galardonados, ha sido un premio Nobel muy celebrado, aunque también ha tenido distintas críticas relacionadas con la ética de la investigación” 

Cibercondría: el uso inadecuado de internet incrementa el derroche sanitario

El crecimiento de internet ha llevado a que la información de salud sea más accesible que nunca. Cada vez más personas obtienen información de salud en internet, que probablemente se ha convertido en el método más popular para obtener conocimientos en este campo. Internet ha aportado grandes beneficios y oportunidades, como ofrecer respuestas instantáneas sobre la naturaleza, causa, prevención y tratamiento de cualquier enfermedad, así como recomendaciones para mantener hábitos saludables, con cada vez más aplicaciones en el campo de la salud. Podemos conectarnos a internet con múltiples dispositivos (tablets, smartphones), de tal manera que en España el 93% de la población tiene actualmente conexión a internet. Sin embargo, personas que estén angustiadas o ansiosas por su salud pueden acceder a internet con el propósito de autodiagnosticarse y así presuntamente tranquilizarse. Esta búsqueda de contenidos sobre enfermedades tiene por objetivo aliviar la ansiedad, pero produce precisamente el fenómeno contrario, incrementando el estrés y la preocupación. Y esto es aún peor si la información obtenida es inexacta, incompleta y errónea, como sucede en múltiples ocasiones.

La cibercondría se define como el aumento de la ansiedad o la angustia asociadas a búsquedas on-line excesivas y repetidas sobre información relacionada con la salud, lo que supone pasar una cantidad excesiva de tiempo conectado a expensas del abandono de otras actividades más productivas y necesarias, y un aumento de la ansiedad después de la búsqueda. Un exhaustivo metaanálisis relaciona la ansiedad que experimenta la persona por su propia salud con las búsquedas que realiza en internet sobre el tema, siendo esta asociación mucho más fuerte en las personas que padecen cibercondría.

Estudios experimentales ya han evidenciado que la visualización de información médica en internet puede aumentar la ansiedad, la preocupación y el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad. Personas especialmente sensibilizadas tras la búsqueda de síntomas y explicaciones sobre los mismos pueden experimentar un ligero alivio de esta ansiedad a corto plazo, aunque a largo plazo se incremente aún más la angustia. Esta secuencia convierte el fenómeno en un círculo vicioso que refuerza ese comportamiento, lo hace cada vez más intenso y repetitivo, y termina ocasionando depresión, deterioro funcional y abandono de actividades de la vida diaria.

La preocupación creciente respecto a padecer enfermedades, agravada por este comportamiento compulsivo, acarrea lógicamente una mayor demanda y un creciente consumo de recursos sanitarios, tales como visitas a múltiples profesionales de la salud y peticiones de pruebas complementarias y tratamientos que tampoco alivian la ansiedad. Es muy interesante el hallazgo realizado por un estudio  que relaciona las búsquedas excesivas en internet con una mayor utilización de consultas sanitarias en relación con la salud física y un menor uso de los servicios de salud mental. Estos resultados podrían reflejar tanto una escasa conciencia acerca de la génesis de los síntomas que presenta la persona afectada, como una baja confianza en que el profesional de salud mental pueda ofrecerle más información de la que ya obtiene de internet, por lo que necesitará nuevas investigaciones para aclarar esta incógnita.

Los sistemas sanitarios actuales, en nuestro entorno, se enfrentan a una creciente demanda asistencial, por un lado, por problemas relacionados con el envejecimiento y la cronicidad, y, por otro, por el temor a enfermar de personas relativamente sanas. En muchos casos, las fuentes de información sobre la enfermedad existentes en internet, más que apaciguar este miedo, lo incrementan y magnifican, lo que lleva a buscar pruebas diagnósticas y tratamientos tan innecesarios como peligrosos. La identificación y correcto abordaje de este reciente fenómeno nos permitirá mitigar sus devastadores efectos.

Lecciones de la crisis de los opioides, un caso de sobretratamiento de consecuencias devastadoras

Si son asiduos a series americanas como House, The Affair o This is us les resultará familiar el clásico protagonista que, tras un episodio de dolor agudo, acaba convirtiéndose en un adicto a opioides de prescripción médica como Vicodin,® OxyContin® o Percocet.® No crean que se trata de una exageración de los guionistas. 

En 2015, la esperanza de vida en Estados Unidos cambió de tendencia y empezó a caer por primera vez desde la Primera Guerra Mundial. Entre las causas, la epidemia de muertes por sobredosis de opioides, que se multiplicó por seis entre 1999 y 2017(1), superando las muertes asociadas al sida en su peor momento o las relacionadas con la guerra de Vietnam. La epidemia fue declarada emergencia nacional por el Departamento de Salud de Estados Unidos en 2017 y, a pesar de la campaña desplegada para combatirla(2), todavía hoy mueren 130 personas cada día en ese país por sobredosis de opioides. Si les interesa el tema y quieren profundizar en él, lean el suplemento que le dedicó Nature en septiembre de este año.  

La epidemia de delirium de los pacientes frágiles ingresados

Cardiff Delirium Study

El delirium, antiguamente denominado síndrome confusional agudo, afecta al 20% de los pacientes mayores de 70 años ingresados en los hospitales de Australia, un país de 24,6 millones de habitantes con una población menos envejecida que el nuestro, según un estudio reciente. Este síndrome incrementa sensiblemente las estancias de los pacientes ingresados, por ejemplo por fractura de fémur (7,4 días de media), o por sustitución valvular aórtica (4,2 días), con sobrecostes evitables.

Deconstruyendo las agendas de la atención primaria: la programación al día

Un equipo de expertos de Kaiser Permanente explica que, hace más de veinte años, en una área extensa del norte de California, disponían de un equipo de atención primaria de más de 500 profesionales, que lo único que tenían en común era que no eran felices en el trabajo, sobre todo, dicen, por culpa de las agendas saturadas, las listas de espera largas, las reprogramaciones y los retrasos en los horarios de las consultas que afectaban constantemente las agendas de cada día. La cuestión era que los índices de longitudinalidad (la probabilidad de que te visitara tu propio médico) apenas llegaban al 50%, por lo que el descontento entre los pacientes también era muy elevado.

Las competencias clínicas: ocultas en el currículum y en la codificación

José, de 85 años, vuelve a tener fiebre. Su esposa ya no se inquieta, pero sabe que lo que siempre le ha funcionado es llevar a su marido a urgencias. De camino escribe en el chat familiar que se van al hospital, pero que nadie se mueva hasta que le digan si ingresa o se queda en observación. Sus hijos viven en las afueras y siempre se ofrecen para que ella no tenga que pasar la noche al lado de José. La demencia ha hecho mella en José y todo es más complicado; sus infecciones de orina, que antes avisaban con síntomas reconocibles, ahora se han convertido en algo abstracto, pero la fiebre es la que siempre acaba activando a la familia. En el último año, José ha ingresado varias veces por procesos similares al actual que partían de infecciones de orina debidas a la patología urológica de base.  Esta vez, a su llegada a urgencias, está peor a ojos de su esposa, pero no hay una alteración de las constantes y la analítica es bastante anodina, excepto un ligero empeoramiento de la función renal. Vuelta a empezar: como siempre, se inician el tratamiento antibiótico (guiado por el último antibiograma disponible) y la sueroterapia, el control de la fiebre y los cuidados de enfermería. Pero en esta ocasión, pese a desaparecer la fiebre, está postrado, probablemente por un delirio, no colabora con los cuidados, se arranca la vía periférica en varias ocasiones, se niega a comer y reaparece la fiebre. La familia no lleva bien la situación, José tampoco. Se informa a los familiares de que podría valorarse la realización de una prueba de imagen, comentar con urología e, incluso, realizar un procedimiento como colocar una urostomía si la sospecha es que exista un proceso obstructivo. No obstante, el deterioro que sufre José no se soluciona tratando solo el episodio actual, por lo que la familia y el equipo asistencial acuerdan hacer un intento más con algunos cambios en el tratamiento y, si no responde, asumir que se efectuará un tratamiento paliativo.

La formación es imprescindible para la gestión del cambio

Los actores que pretendemos implicarnos en la orquestación de cambios en nuestro sistema sanitario solemos coincidir en cuanto a las dificultades y barreras que limitan el desarrollo de estrategias de mejora de las organizaciones sanitarias. Ya lo hemos visto en entradas anteriores de este blog, donde nos preguntábamos qué ha sido de la experiencia del profesional y cómo “desatascar” nuestras instituciones.

En el ámbito clínico, los avances y mejoras parecen imprescindibles, pero la adaptación de las organizaciones a las necesidades de las personas y de los profesionales manifiesta resistencias frecuentemente. Uno de los principales motivos es la propia complejidad de nuestro sistema sanitario frente a la realidad de otros sectores. Esta es una de las reflexiones que propone el artículo “Changing how we think about healthcare improvement”, publicado en The BMJ. Para que el cambio sea efectivo, es relevante no solo insistir en esta necesidad de mejora, sino también aumentar el conocimiento sobre la complejidad de las organizaciones. Ninguna otra industria o sector tiene tantas variables: financiación, regulación, proveedores, “clientes” con diversas necesidades y diferentes opciones de intervención. Incluso en el ámbito de la clínica, la atención sanitaria debe ser individualizada para cada paciente. En esta situación, cuando se busca la implementación de un cambio, en ocasiones el sistema no reacciona de forma predecible. Por otra parte, los resultados tampoco provienen siempre de experiencias positivas del pasado.

¿Apropiación indebida o contribución necesaria?

Si entendemos que la salud no es, como sugiere la definición de Andrija Stampar que adoptó la OMS en 1946, la mera ausencia de enfermedad o de insania, sino algo distinto, sea el bienestar como afirma la citada descripción, sea una razonable capacidad de adaptación funcional como proponía René Dubos, es más fácil comprender la importancia de los llamados determinantes sociales de la salud, entre los que la sanidad no es sino uno más. 

Estos comentarios no implican menosprecio alguno respecto a la atención sanitaria, dada su capacidad de aliviar buena parte de los trastornos que nos causan las enfermedades y, en algunos casos, curarlas definitivamente. Por cierto, insania es, según el diccionario, locura o trastorno mental, una distinción que resalta las especificidades de la patología psiquiátrica. 

Un nuevo estudio detecta 396 prácticas clínicas que deberían revertirse

Una reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho demuestra que en el mundo real no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan los beneficios. En una revisión anterior (2013) de más de 2.000 artículos del NEJM, Vinay Prasad y su equipo ya descubrieron 146 prácticas clínicas que deberían ser revertidas y, dada la trascendencia del hallazgo, la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria invitó a Vinay Prasad para que nos lo explicara en directo, lo que hizo el 18 de marzo de 2018 (en el enlace pueden ver el vídeo de la conferencia).

Pacientes crónicos: ¿talla estándar o planes a medida?

La atención a las personas con altas necesidades o con enfermedades crónicas complejas sigue siendo un problema no resuelto en nuestro sistema sanitario y un tema recurrente en este blog.

A pesar de los esfuerzos realizados hasta la fecha, seguimos, en líneas generales, gestionando el episodio agudo de forma aislada, sin invitar a la tan necesaria coordinación que precisan estos pacientes.

Adaptarnos al cambio del patrón demográfico y del perfil epidemiológico de las enfermedades y al peso, cada vez más relevante, de la cronicidad compleja sigue siendo un reto para los sistemas de salud. Demostrar además que las estrategias propuestas son válidas en términos de efectividad y eficiencia, tal como plantea Sergio Minué en el análisis Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en atención primaria y comunitaria, es una tarea que está pendiente.