viernes, 19 de julio de 2019

Innovación farmacéutica, ¿al servicio de quién?











El gasto farmacéutico, que en Cataluña superó los 2.500 millones de euros en 2018, crece a un ritmo desbocado y está tensionando seriamente el sistema sanitario y mermando otras partidas como la de personal y la de renovación de equipos e instalaciones, aun más necesarias después de una larga etapa de recortes en sanidad. Quico Puigventós, farmacéutico de hospital jubilado –aunque activo como el que más– y coautor del libro Medicamentos: ¿derecho o negocio?,(1) señalaba recientemente que con los más de 550 millones de euros de incremento del gasto farmacéutico en Cataluña en los últimos cinco años se podrían haber contratado 11.000 profesionales sanitarios.

El problema está relacionado, desde luego, con el crecimiento exorbitado del precio de los medicamentos, que compromete la accesibilidad a tratamientos necesarios y la sostenibilidad del sistema, pero también con la sobremedicación de la población con medicamentos que no necesita y que le causan más daños que beneficios.

Sobreprecio de los medicamentos

El encuentro con mi colega Quico Puigventós, además de agradable, fue muy fructífero. Me habló de un excelente informe de la Fundación Alternativas que les recomiendo: “Monopolios y precios de los medicamentos: un problema ético y de salud pública”.(2) Los autores, Fernando Lamata y Ramón Gálvez, analizan la amenaza que la escalada del precio de los medicamentos supone para la sostenibilidad financiera del sistema y sus causas y, lo que aun es más interesante, formulan un conjunto de propuestas muy valientes.

Según este informe, la causa del desequilibrio está en el monopolio abusivo que los gobiernos otorgan a la industria farmacéutica mediante el sistema de patentes y otros mecanismos de exclusividad que se aplican a partir de los años setenta-ochenta en Europa y aun antes en Estados Unidos. El objetivo inicial de la concesión de patentes en el sector farmacéutico era establecer un “sobreprecio” (posibilidad de fijar un precio muy por encima del coste de producción) durante el período de protección, que se justificaba en principio por la necesidad de financiar la investigación y fomentar la innovación en beneficio de la sociedad. Sin embargo, según los autores, el resultado no ha sido el que supuestamente se buscaba, al menos para la sociedad.

No hay evidencia de que las patentes hayan aumentado la innovación que la sociedad necesita. De hecho, en Alemania, antes de la existencia de patentes la innovación era mayor que en Estados Unidos donde ya se aplicaba. Gran parte de las patentes presentadas se centran en mejoras menores de patentes anteriores, o en la búsqueda de indicaciones marginales y no en solucionar problemas urgentes como la falta de antibióticos frente a microorganismos multirresistentes, por no hablar de las enfermedades olvidadas que causan millones de muertes en el mundo, o el desabastecimiento creciente de medicamentos baratos que constituyen la única alternativa para algunos pacientes.

En las etapas preclínicas, gran parte de la innovación se desarrolla en universidades y centros de investigación financiados con fondos públicos. El “sobreprecio” sobre los costes de producción supera con creces la inversión real en innovación, de manera que una buena parte se dedica al marketing (léase formación médica continuada, financiación de agencias reguladoras, asociaciones de pacientes, líderes de opinión, etc.). El resto pasa a engrosar los beneficios de los accionistas de las empresas farmacéuticas y la remuneración de sus ejecutivos.  Coincidiendo con la generalización del sistema de patentes, los beneficios sobre las ventas de la industria farmacéutica crecieron hasta alcanzar el 22%, muy por encima del sector industrial que seguía en el 5-7% (2).

El problema no solo afecta a las arcas públicas, sino que en buena parte lo están pagando también los pacientes mediante restricciones en forma de copagos o desfinanciación de medicamentos necesarios que la administración ha ido imponiendo para poder pagar la factura farmacéutica y que impiden el acceso al medicamento prescrito por el médico a dos millones de personas en España, según nos cuenta Fernando Lamata en este vídeo de poco más de un minuto.



Lamata y Gálvez plantean como objetivo final en su informe llegar a firmar un convenio internacional para el acceso a los medicamentos que, en sus propias palabras: “Considere el medicamento como un bien público, un derecho humano y no un producto financiero”. El convenio contempla un modelo alternativo de financiación de la innovación no ligado al precio del medicamento e implica la prohibición de las patentes y monopolios, así como la creación de un fondo global de investigación independiente, alimentado por aportación directa de los países en función de su renta, que defina prioridades de investigación centradas en las necesidades de salud. Puesto que esto no va a ser fácil ni rápido, los autores plantean un conjunto de más de 30 medidas intermedias distribuidas en ocho bloques temáticos de aplicación local, nacional, europea y global a corto, medio y largo plazo que irían contribuyendo a acercarnos al objetivo.

Si disponen de 30 minutos pueden escuchar a Fernando Lamata explicar en primera persona por qué es necesario cambiar el sistema de patentes. Y si desean profundizar más lean Medicamentos: ¿derecho humano o negocio?(1)

En España, hace unas semanas, 19 organizaciones de pacientes y profesionales de la sanidad pública presentaron en el Congreso de los Diputados la iniciativa legislativa popular: “Medicamentos a un precio justo”, en la que proponen impulsar el debate parlamentario y la transparencia, cambiar el sistema de fijación de precios de los medicamentos en España y crear un fondo público de investigación independiente de la industria farmacéutica.  “Casi nada”, dirán ustedes, pero también es cierto que la situación actual es insostenible y que hay que empezar a “mover ficha”.

Sobremedicación innecesaria de la población

Según la Encuesta de Salud de Cataluña 2018, más de la mitad de los adultos y el 95% de los de los mayores de 75 años toman algún medicamento prescrito por el médico, en la mayoría de casos por enfermedades crónicas relacionadas con hábitos de vida poco saludables. Seguro que algunos de los medicamentos que toman estas personas les ayudan, pero ¿son los medicamentos la solución a todos los problemas que padecen? ¿No sería más sensato apostar por intervenciones dirigidas a que las personas lleven una dieta sana, hagan actividad física, socialicen y abandonen el alcohol y el tabaco?

En una entrada anterior, “Prescripción no farmacológica: tratamiento de primera elección”, ya comentaba que las intervenciones basadas en el ejercicio físico tienen una efectividad sobre la mortalidad equivalente a los fármacos. Sabemos que no es fácil cambiar de hábitos pero, tal como nos mostraba Pedro Rey recientemente, existen técnicas basadas en la psicología para modificar el comportamiento.

Lamentablemente, recurrir a la “píldora mágica” es más cómodo, pero no nos engañemos porque  sobre todo es mucho más rentable para el negocio, aunque resulte más caro y peor para nuestra salud y para la del planeta. Fiona Godlee planteaba, en un editorial titulado Pills or public health, la necesidad de elegir entre medicamentos o intervenciones de salud pública en la lucha contra las enfermedades no transmisibles y la enorme presión existente para optar por la vía de los medicamentos (3). Veamos el ejemplo del llamado “hígado graso no alcohólico”. El hígado graso es un síntoma, no una enfermedad, pero afecta al 90% de los obesos y de las personas con diabetes tipo 2. No parece que sea una emergencia para la sociedad encontrar un fármaco para tratar un síntoma de enfermedades modificables con cambios de hábitos, pero existen 100 fármacos en el pipeline de diversas empresas farmacéuticas en una carrera por hacerse con un negocio que se estima en 1,6 billones de dólares (4).

Si uno se pregunta al servicio de quién está el modelo actual de innovación farmacéutica, creo que la respuesta es clara. Desde luego, el modelo de innovación farmacéutica no está al servicio de la sociedad, a la que está empobreciendo y sobremedicando masivamente. Además, este modelo no da respuesta a los verdaderos problemas de salud cuando estos afectan a quienes no pueden pagar el sobreprecio exigido, o a áreas terapéuticas que no son suficientemente rentables. Sin duda se trata de un sistema muy eficiente para unos pocos, pero totalmente ineficiente para el conjunto de la sociedad.


Bibliografía
  1. Fernando Lamata, Ramón Gálvez, Javier Sánchez, Pedro Pita, Francesc Puigventós. Medicamentos: ¿derecho humano o negocio? Ediciones Díaz de Santos. Madrid 2017. ISBN:978-84-9052-050-5.
  2.  Ramón Gálvez Zaloña, Fernando Lamata Cotanda. Monopolios y precios de los medicamentos: un problema ético y de salud pública Algunas propuestas para impedir los precios excesivos y garantizar un acceso justo a los medicamentos. Fundación Alternativas 2019. ISBN: 978-84-120248-4-5.
  3.  Godlee Fiona. Pills or public health? BMJ 2019; 365: l1791.
  4.  Godlee Fiona. Pills are not the answer to unhealthy lifestyles BMJ 2018;362: k3046.

lunes, 15 de julio de 2019

Atención integrada, el manual que no existe ni en Ontario y que tiene algunas iniciativas interesantes








Estoy teniendo la gran oportunidad de realizar una estancia como profesor visitante en el Instituto de Políticas Sanitarias, Evaluación y Gestión de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Toronto, Canadá. Antes de irme de vacaciones, quisiera compartir algunas de las principales lecciones aprendidas sobre atención integrada en Ontario, que es la región más poblada del país.

Apenas llegar, fui invitado a compartir la experiencia catalana sobre atención integrada en un simposio muy bien estructurado, Essential Ingredientes of Integrated Care (#IHPMEIC19, para quien quiera rescatar los tweets), organizado por el prof. Walter Woodchis. El simposio abordaba desde aspectos "macro" de políticas públicas hasta el trabajo en equipo, pasando por las relaciones interprofesionales, la participación activa de los pacientes y aspectos facilitadores transversales como las herramientas tecnológicas y de contratación. Además de estos interesantes contenidos, el simposio me facilitó el aterrizaje en la realidad y me dio una visión global de "quién es quién".

La vía hacia la atención integrada, tanto dentro del sistema de salud como entre servicios de salud y sociales, no se cuestiona por lo que respecta a las personas con necesidades complejas. Pero, como trasfondo del simposio, quedó claro que esta vía es en sí misma tortuosa y compleja y que no hay una receta única. Y esto se debe a diferentes factores: los problemas y las estrategias son multifactoriales, el camino es incierto y podría ser diferente según los contextos y se necesita flexibilidad, adaptación, diferentes pericias y relaciones de colaboración basadas en la confianza. ¿Qué guía puede abordarlo todo y al mismo tiempo?

Desde un punto de vista estratégico y de gobernanza existe una tercera vía entre los cambios estructurales impuestos desde arriba (gobernanza conjunta, fusión de presupuestos, etc.) y la innovación sin reglas y hecha desde abajo. Esto porque los cambios realizados solo desde arriba pueden no llegar a modificar las prácticas y la atención a las personas, puesto que pueden quedar muy alejados de la realidad y suponer una inversión sin resultados prácticos. Por otra parte, el riesgo de las innovaciones desde abajo es que sean unos intentos "idiosincrásicos", vinculados al momento y poco exportables.

Esta tercera vía es la "adopción y adaptación" dirigida a contextualizar e implementar modelos existentes y evaluados (no hay que volver a inventar la rueda, como se suele decir) con participación de pacientes y cuidadores en todo el proceso. Sobre esto coincidí plenamente con el prof. Geoff Anderson, con quien compartí mesa, y coincidimos tanto que pareció que lo hubiéramos preparado conjuntamente. Y también coincidimos respecto a la implicación de los pacientes, en la línea de National Voices del NHS inglés, descrita recientemente en este mismo blog.

Al considerar los tres ingredientes básicos para implementar la atención integrada a escala de sistema, coincidimos también que estos serían:
  • Seleccionar/estratificar a los candidatos a recibir atención integrada.
  • Poner en marcha elementos de coordinación. 
  • Implicar a los usuarios.

Estos tres puntos también son destacados en el decálogo del Commonwealth Fund, de lectura muy ágil y recomendable. 

En cambio, respecto a las organizaciones, los elementos destacados serían posiblemente: 
  • Comprender.
  • Favorecer la empatía.
  • Acompañar el cambio.

Todo esto para ayudar a construir relaciones de confianza sólidas entre profesionales e instituciones diversas.

Por lo que respecta a las actuaciones prácticas, Ontario está poniendo en marcha una estrategia propia y creo que muy adaptable al caso catalán. En lugar de actuar exclusivamente "de arriba abajo" o "de abajo arriba", está persiguiendo un modelo mixto: con la próxima puesta en marcha de los Ontario Health Teams (OHT), los expertos han creado un documento de principios y actuaciones guía que son imprescindibles para implementar atención integrada (disponible online). A partir de aquí, la administración contrata la puesta en marcha de los OHT a grupos de proveedores o instituciones que tengan unos criterios de admisión y hayan presentado unos proyectos de adaptación al territorio, que pueden ser diferentes pero tienen que respetar los puntos guía del documento de bases, y serán evaluados antes de contratar otros territorios. Este modelo parece poder garantizar los principios de la adopción y adaptación y, por lo tanto, la contextualización y flexibilidad necesarias en cualquier entorno, también en la situación de heterogeneidad dentro de Cataluña, sin imponer un modelo único pero velando por evitar "inventos" poco sólidos. Y está avanzando en forma no piloto porque los primeros proyectos de implementación están asignados. 

Por último, si bien estoy de acuerdo en que hay que copiar con inteligencia y adaptar experiencias previas, también pienso que hay que poner en valor lo que tenemos, que es mucho (por cierto, la historia clínica compartida de Cataluña no lo he visto todavía en ningún otro sitio). También hay que valorar que cada lugar tiene unos elementos estructurales diferentes y peculiares y así, en Ontario, por ejemplo, la atención primaria está lejos de la organización y de los estándares catalanes, y la atención médica –primaria y especializada– está sujeta a un pago o fee for service al médico personal, sistema que no favorece en nada la integración. Además, en cuanto a integración con los servicios sociales, apenas se intuye en el horizonte. 

viernes, 12 de julio de 2019

La experiencia del paciente es clave, pero… ¿qué hay de la del profesional?








Hoy en día nadie pone en duda que existe relación entre la experiencia del paciente y la del profesional. Aunque a menudo se presta más atención a la primera, la realidad es que ambas son igual de importantes y necesarias, y su mejora conjunta es imprescindible para alcanzar resultados satisfactorios.

Esta reflexión es más pertinente en la medida que trabajamos en organizaciones de salud que se plantean mejorar y/o reorganizar la forma como se relacionan con sus pacientes. Si bien hace tiempo que hablamos de la evolución del concepto del Triple Aim de la asistencia sanitaria (mejores resultados de salud, costes más bajos, mejor atención a los pacientes) al del Quadruple Aim, añadiéndole la cuarta dimensión de la experiencia del profesional, seguimos trabajando los programas de experiencia del paciente y experiencia del profesional de forma independiente. Normalmente, el primero liderado por el área de atención al paciente y el segundo por recursos humanos o dirección médica y dirección de enfermería.

lunes, 8 de julio de 2019

El mismo reto en Sao Paulo, Dallas y Phoenix: ¿cómo reducir la variabilidad clínica injustificada?








Triple Aim, Right Care, Less is More, Nothing with Me without Me, Lean... son conceptos, principios y enfoques metodológicos cada vez más presentes en las instituciones sanitarias y sobre los que tratamos frecuentemente en los posts de Avances en Gestión Clínica. Todos tienen como objetivo aprovechar mejor los recursos y destinarlos a lo que realmente aporta valor para el paciente, avanzando con ello en sostenibilidad, calidad y seguridad. Si bien queda claro que este es el camino, el verdadero reto es cómo llevarlo a la práctica en cada una de nuestras instituciones. Y por ello es importante leer y viajar para aprender de otras instituciones. 

viernes, 5 de julio de 2019

De la humanización de la medicina a la deshumanización de los profesionales








El bienestar del médico es un tema que impacta de lleno en la calidad y cantidad de asistencia que los sistemas sanitarios pueden dar a la sociedad. Tan solo hay que revisar varias de las entradas de los últimos meses y algunos artículos que incluso cuantifican el coste y despilfarro que supone el burnout en las organizaciones sanitarias. Tal como se ha puesto de manifiesto en esos trabajos, en el bienestar profesional influyen los factores organizativos, las cargas laborales, la alienación de los valores de las organizaciones y los profesionales, la autonomía del profesional para gestionarse el trabajo e, incluso, los modelos de programas de gestión de la información y de la historia clínica y su usabilidad.

lunes, 1 de julio de 2019

Con Amazon no hay vuelta atrás








Una sobremesa de invierno. Tertulia del autor del post con amigos.
- “El futuro de la medicina está cambiando a diario, pero el punto de no retorno será cuando Amazon se introduzca en el mercado sanitario…”

Notaba la sonrisa en la cara de mis amigos cuando les hacía estos comentarios. No tengo la suficiente relevancia científica para prodigarme en charlas divulgativas, por lo que mis comentarios quedaban en opiniones del mismo nivel que las referidas a lo que hará el Atleti si no se clasifica para la Champions. Pensaban que era una exageración y que efectivamente la medicina estaba cambiando mucho, pero que me había “pasado de vueltas”.

viernes, 28 de junio de 2019

Reduciendo la sobreprescripción con intervenciones basadas en la psicología (nudges)








Existe consenso en que la sobreprescripción de fármacos se ha convertido en un problema de salud pública de primer orden, tanto por sus efectos en la salud como por sus repercusiones presupuestarias. Se menciona con frecuencia el caso de la “epidemia” de opiodes en Estados Unidos, sin olvidar el del abuso de benzodiacepinas (especialmente) durante el tratamiento hospitalario, o el de la pérdida de eficacia de los antibióticos por el desarrollo y selección de bacterias resistentes a los mismos por un uso inadecuado y excesivo. Los métodos tradicionales para combatir estos problemas han consistido en intentar educar tanto a la profesión médica como a los pacientes, en entrenar a los prescriptores o en revisar las prácticas prescriptoras y crear sistemas de alerta automatizados. Sin embargo, aunque en algunos casos estas medidas han tenido un éxito relativo a corto plazo, también han demostrado no ser coste-efectivas, perder eficacia a medio plazo y ser de difícil traslación a intervenciones de gran tamaño.

lunes, 24 de junio de 2019

¿Integración de servicios o servicios centrados en la persona?










En la 6ª Jornada "Right Care" de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria tuvimos la oportunidad de escuchar a Don Redding, directivo de National Voices del National Health Service inglés y reconocido defensor de la implicación de las personas en sus propios procesos clínicos. Redding dijo que la integración de servicios no tiene ningún sentido si se plantea sólo como un ejercicio de racionalización de recursos. Por el contrario, él defiende que la coordinación debe concebirse a partir de las necesidades específicas de cada persona, teniendo en cuenta que cada uno puede implicarse en su propio plan de servicios de común acuerdo con unos profesionales cercanos y que trabajan en equipo para conseguir unos resultados percibidos como valiosos por los propios pacientes.

viernes, 21 de junio de 2019

Decálogo del paciente

¿Se imaginan empezar una historia clínica en un entorno hospitalario con la siguiente frase?: “Es madre de tres hijos, profesora retirada y una gran aficionada al ciclismo” y, a continuación, añadir “ha ingresado por dolor abdominal y tiene 67 años”. Esta es una de las propuestas con la que el Dr. Abraar Karan, en su post Changing the way we communicate about patients en el blog BMJ Opinion, nos invita a reflexionar. Este post trata sobre el uso del lenguaje entre los profesionales y las profesionales cuando hablamos de pacientes. Y defiende que la despersonalización del enfermo o enferma, enferma en este caso, empieza en el mismo momento en que esa señora se convierte en “mujer de 67 años con dolor abdominal” y nada más.

lunes, 17 de junio de 2019

Centralización de la cirugía compleja: claroscuros y propuestas








@varelalaf
Un grupo numeroso de cirujanos europeos y norteamericanos han publicado en Annals of Surgery una revisión de las dificultades de la centralización de la cirugía compleja en todo el mundo, un asunto complejo en sí mismo, que cuenta con múltiples actores, empezando por los gobiernos y los respectivos modelos de financiación y continuando por los hospitales, los médicos implicados y sus correspondientes sociedades científicas. Es sorprendente, sin embargo, que los pacientes raramente aparezcan en ese tipo de debates.