La persistencia en la fragmentación es el problema

El modelo de provisión de servicios sanitarios es una combinatoria de burocracia profesional y burocracia político-administrativa, pasada por el filtro de la racionalización organizativa. El hecho es que hay un tercio (aproximadamente) de procesos clínicos que se adaptan bien y, lógicamente, muestran buenos resultados. Pongamos por caso: intervenciones quirúrgicas programadas, patologías agudas médicas de baja-media complejidad, código ictus o código infarto. Hasta aquí todo bien, pero a nadie se le escapa que quedan dos tercios de la casuística que no encajan con las rigideces de la oferta; hablamos, lógicamente, de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica, pero también de las enfermedades degenerativas cuando empiezan a ser limitantes o de los procesos clínicamente complejos de difícil etiquetado. Además, en la sociedad hay un montón de personas en situaciones delicadas, bien sea porque viven solas, son pobres o son inmigrantes, o bien porque viven en entornos desestructurados, por poner cuatro ejemplos; personas que, o no acceden a los servicios o, si lo hacen, no se mueven nada bien en ellos.

Liderazgo de los médicos en la reducción del derroche

why medical leadership is essential if the NHS is to be sustained. Lessons learned on my recent visit to the US bmj.com/content/346/bm…
— Chris Ham (@profchrisham) 6 de junio de 2013

El profesor Chris Ham acaba de regresar de una ronda por los Estados Unidos (Kaiser, Intermountain y Virgina Mason Medical Centre), y en un artículo en BMJ escribe que el liderazgo de los médicos es esencial para actuar con criterio clínico y así evitar recortes transversales.

En el artículo dice, refiriéndose al NHS: ¿Cómo puede ser que, a pesar de la crisis, se mantengan las variaciones en el uso de recursos? ¿Cómo puede ser que los médicos no estén entusiasmados por combatir una lacra que más bien les desprestigia?

Chris Ham ha observado que en las tres organizaciones visitadas, sin excepción, hay liderazgos relevantes de médicos experimentados en posiciones claves, líderes que saben combinar credibilidad con revisión analítica de los resultados clínicos obtenidos.

El sesgo del statu quo

El artículo seleccionado de JAMA (Volpp 2012) dice en su introducción (traduzco): Muchos de los servicios sanitarios ofrecidos en los Estados Unidos son de bajo valor, lo que significa que el coste de la prestación de estos servicios es demasiado elevado en relación al beneficio para la salud que aportan. En algunos casos la atención recibida puede no tener ningún valor o, incluso, puede ser perjudicial. Ejemplos de servicios de valor bajo o negativo incluyen la cirugía innecesaria o el diagnóstico por imagen que no cambiará en nada la gestión clínica del proceso. Se estima que el 30% de los 2,5 trillones de dólares (billones nuestros) que Estados Unidos gasta en servicios sanitarios aportan poco beneficio, por lo tanto hay una inquietud importante para mejorar la eficiencia y la efectividad del sistema.

El sesgo del statu quo

Este artículo de Volpp me gusta porque plantea el asunto del statu quo. Y esto es oportuno porque hoy por hoy sólo estamos acostumbrados a los debates sobre introducción de nuevas tecnologías, o nuevos fármacos, y quizá por eso ya empezamos a valorar la oportunidad de la innovación en términos de coste-eficiencia o incluso de coste-efectividad. Me refiero a los 150.000$ de la introducción de trastuzumab en casos de metástasis de cáncer de mama por año de vida ganado, o a los 370.000$ del uso de erlotinib para casos de cáncer avanzado de páncreas (Weinstein 2010). Pero la pregunta del statu quo es: ¿nos cuestionamos el coste-efectividad de las actividades clínicas que estamos haciendo cada día, o es que el statu quo de haber conseguido una posición en la cartera de servicios ya las exonera de la duda?

Para ilustrar esto del statu quo, y no ser exhaustivo, he elegido un par de ejemplos del campo de las actividades preventivas y un par más del de las actividades asistenciales supuestamente curativas.

Ejemplo 1 - PSA

Casi todas las mutuas, tanto públicas como privadas, ofrecen a los hombres que ya han cumplido 50 años la posibilidad de hacerse un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No parece que sea un test especialmente caro, pero ahora la controversia se centra en las desventajas de la detección precoz, debido a que, según los expertos, no está claro que ésta aporte más vida a los pacientes, pero sí parece, en cambio, que el sobretratamiento que se deriva puede ocasionar nuevos problemas en su vida cotidiana (incontinencia, impotencia). Los grupos de expertos claman para informar bien de todo esto a los hombres antes de hacerse el test, pero las mutuas, tozudamente, continúan ofreciendo el PSA anual en su cartera preventiva, sin más consideraciones.

Por si están interesados en esta cuestión les ofrezco el link del National Cancer Institute de EEUU.

Ejemplo 2 - Papanicolau

Si se compara el coste del cribado anual para cáncer de cérvix en relación al cribado bianual, el coste por año de vida ganado de la primera programación es de 800.000$ respecto de la segunda (Weinstein 2010), y a pesar de saberse este coste tan desproporcionado, muchas mujeres y muchos ginecólogos continúan con la práctica habitual del papanicolau anual.

Ejemplo 3 - Seguimientos a largo plazo

Para este ejemplo he elegido un tema de evaluación poco común: los seguimientos de largo plazo de enfermos que han tenido en algún momento de su vida algún procedimiento quirúrgico o médico importante. Resulta que en estas situaciones, los especialistas aplican pautas de controles que la mayoría de veces no consta que tengan ningún apoyo en la evidencia. Es habitual ver, en los hospitales, enfermos con controles programados cada seis meses o cada año, con peticiones de biomarcadores, resonancias o PET. Se trata del statu quo del gran consumo de la tecnología diagnóstica. ¿Estamos seguros de que la aplicación de las pruebas diagnósticas para los seguimientos de largo plazo es la adecuada, o más bien estamos ante casos claros de sobreactuación?

Para ilustrar un poco mejor este ejemplo he escogido un recorte de una de las 5 cuestiones (la que tiene el número 4) que la Sociedad Americana de OncologíaClínica recomienda que se deberían cuestionar.

Ejemplo 4 - Hospitalizaciones potencialmente evitables

John Wennberg ha demostrado, sobradamente, (Wennberg 2010) que la disponibilidad de camas de hospital en un territorio es el principal trazador de la cantidad de ingresos hospitalarios que ocurren, y no lo es en cambio el rigor clínico en los criterios adoptados sobre qué enfermos se cree que una estancia en el hospital les puede aportar algún valor añadido. El asunto es claro: más camas, más ingresos, al margen de otras consideraciones, incluso de las más puramente clínicas.

Si hacemos una estimación, con datos catalanes que son las que ahora mismo tengo en la mesa, de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, nos encontramos con cifras muy destacables que inmediatamente refinaré, porque a nadie se le escapa que por muy buena gestión clínica que apliquemos, esta cifra nunca será cero. Pues bien, si imaginamos que el conjunto de hospitales catalanes tuviera un número de ingresos potencialmente evitables como los del cuartil de hospitales catalanes que tiene las cifras más bajas (benchmarking puro), el sistema, y los enfermos, se podrían ahorrar más de 30.000 ingresos hospitalarios al año. Pero en cambio el modelo de financiación en los centros continúa pagando por alta, al margen de consideraciones de idoneidad (cabe aclarar que esto ocurre no sólo en Cataluña, sino en todas partes).

Discusión

Hoy he querido hablar de un asunto que afecta a la parte nuclear del cor business de la gestión clínica. Y por eso creo que es necesaria la introducción de un espíritu crítico sobre las prácticas clínicas más comunes, porque debido al gran poder diagnóstico y curativo de los recursos de los que disponemos, esta reflexión del statu quo debería imponerse con más fuerza y no sólo por cuestiones de hipotéticos derroches, sino también por la capacidad que tenemos de causar problemas añadidos a personas enfermas como consecuencia de sobreactuaciones clínicas innecesarias.

Bibliografía

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012; 307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326; 5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

El próximo lunes 4 de febrero, continuando con la línea de la evaluación de programas sanitarios, hablaré de cómo afrontar la idoneidad de nuevos modelos organizativos y de nuevas actuaciones clínicas. ¿Qué valor pueden aportar? ¿Cómo se pueden financiar?

Despilfarro, los oncólogos opinan

"En los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del exceso: se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en exceso."

El titular que he elegido pertenece al informe que "The Lancet Oncology Comission" publicó hace un año, el cual iba firmado por un colectivo de oncólogos muy amplio. En el recorte que les adjunto abajo pueden ver, a la derecha, el encabezado de la lista de autores que se extiende a lo largo de dos páginas.

 

Se trata de un documento importante que repasa, con espíritu crítico, todas las facetas del abordaje del cáncer en los países occidentales: el coste efectividad, el uso de la tecnología, la carrera enloquecida de los nuevos fármacos, la adecuación de la investigación, el papel de la oncología médica, la quirúrgica, la radioterapia, la genómica, la paliativa, pero sobre todo la pregunta que se hacen los autores es si el camino que sigue la oncología es el más apropiado, y si como sociedad nos lo podemos permitir.

Un par de "perlas" escogidas del documento:

Tanto los oncólogos, como la industria relacionada, deberían ser más responsables y no aceptar evidencias subóptimas. Deberían combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier coste.

Proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida, tiene consecuencias económicas, pero también compromete la calidad de vida de los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las pautas paliativas, seguramente mucho más necesarias.

Y esta última "perla" me conduce al artículo que presento a continuación, escrito por dos oncólogos paliatólogos y publicado unos meses antes en el New England.

"Bending the cost curve" es una frase que ha hecho fortuna en ciertos medios económicos norteamericanos, y que aplicada a la sanidad, transmite la idea de reto, de "a ver si somos capaces de torcer, evidentemente hacia abajo, la tendencia estructuralmente incrementalista de los costes sanitarios ".

En el artículo los autores reflexionan sobre la innegable influencia de los oncólogos en los costes de los procedimientos, aunque esto no siempre se relacione bien con los resultados clínicos, o lo haga de una manera exigua a pesar de los esfuerzos y los recursos empleados. Se trata de un documento que propone recomendaciones algo más prácticas que el anterior, y del que he extraído algunas de significativas:

• Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar andando, sin ayuda, al hospital de día. 

• En los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de tener que necesitar factores estimuladores de células blancas.

• Deberían limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores sólidos a la monoterapia secuencial.

Para terminar el post, les invito a ver qué dice la American Society of Clinical Oncology (ASCO) cuando desde la iniciativa "Choosing Wisely" se les pide que se pronuncien sobre 5 actuaciones clínicas que tanto los oncólogos como los pacientes deberían cuestionar.

Las recomendaciones son sorprendentemente de tipo limitativo (recuérdese que vienen del mundo profesional y no de las mutuas), y me ha parecido interesante destacar tres de ellas, debido a que me parece que en la práctica habitual claramente no se cumplen:

• No se debe usar tratamiento directamente anticanceroso para pacientes con mal estado general (3 ó 4), con algunas excepciones escasas justificadas por evidencias específicas o ensayos clínicos. 

• No se deberían hacer ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en pacientes recién diagnosticados de cáncer de próstata o de mama, en estadios iniciales y con riesgo bajo de metástasis.

• No se deberían pedir biomarcadores, ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en los controles de seguimiento de pacientes asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con intencionalidad curativa.

Discusión

Sabiendo que el gap entre la evidencia científica y la práctica clínica es abismal, sobre todo cuando en el caso del cáncer influyen tantos vectores emocionales, y económicos, es bueno que los profesionales, a través de los medios propios, se definan sobre prácticas que no hacen más que desacreditar la propia profesión, y que se emitan mensajes sobre la importancia de evaluar los resultados clínicos reales, más allá de apreciaciones personales y evidencias "subóptimas". En nuestro país, al revés de lo que está pasando en el mundo anglosajón, se nota un silencio preocupante de las sociedades científicas sobre estos asuntos de adecuación de la práctica clínica y de coste-efectividad.

Y en cuanto al mundo de la "gestión clínica", también quiero ser crítico, dado que los que nos dedicamos a ello no hemos sido capaces, hasta ahora, de desarrollar indicadores que nos marquen donde se encuentra el despilfarro, o incluso el sufrimiento innecesario. ¿Cómo puede ser que hoy seamos capaces de analizar la mortalidad ajustada por riesgo de una intervención quirúrgica y, en cambio, no dispongamos de indicadores para averiguar cuándo y dónde se produce la administración injustificada o desproporcionada de tratamientos tóxicos a pacientes en vía paliativa?

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El próximo post del lunes 31 quiero hacerme eco de iniciativas organizativas complejas, y tozudas, que han obtenido buenos resultados, y lo haré a raíz de la próxima publicación en el Journal of Hospital Administration de un artículo que recoge la experiencia de 12 años en el Hospital de Bellvitge, a cargo de Xavier Corbella y de su equipo.

Ah! Y “Feliz Navidad” a todos y todas!

Cuatro maneras de hacer realidad la ley de Sutton

A mí se me ocurre que hay cuatro aproximaciones posibles para abordar la ley de Sutton (recuerden que esta ley nos indica que tenemos que ir en busca del derroche para obtener fondos para actuaciones que realmente aporten valor salud a las personas, ver post de 5 de noviembre), y creo que además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo:

1. La medicina basada en la preferencia de los pacientes (ver post de 27 de agosto)

Hay una informe de una revisión Cochrane que afirma que cuando los pacientes tienen informaciones contrastadas, al margen de su médico, tienen tendencia a elegir opciones terapéuticas más conservadoras, dentro del abanico que se les ofrece para su diagnóstico. Y, según algunos investigadores, con este método se puede esperar hasta un 20% de reducción en algunas intervenciones quirúrgicas programadas.

2. El papel de las instituciones científicas en el abordaje de la medicina basada en la evidencia

Las dificultades en el ejercicio de la medicina comienzan en el gap existente entre la evidencia científica y la realidad de la práctica asistencial. En este terreno hay un eslabón perdido que provoca las sorprendentes variabilidades de la práctica clínica y del consumo de recursos sanitarios. Por este motivo, en los últimos tiempos se están observando iniciativas profesionales interesantísima (que ya comentaré más extensamente en posts posteriores), de las que destacaría "Do not do" de NICE en el Reino Unido y "Choosing Wisely" de ABIM Foundation en los Estados Unidos.

  

3. Las reordenaciones organizativas centradas en las necesidades de los pacientes

Las experiencias que han roto moldes entre hospitales y primaria, o bien entre servicios sanitarios y sociales, nos están marcando el camino a seguir, aunque ninguna de estas experiencias, por sí mismas, no haya conseguido aún suficiente solidez como para poderlas replicar y extenderlas de manera sistemática. A modo de ejemplo quisiera citar el caso de la atención (y la prevención) de la diabetes mellitus tipo II en la atención primaria del sistema español, un caso único en el mundo (ver post de 17 de septiembre), y la integración de la atención sanitaria y social de Torbay en Inglaterra para los programas para la atención de personas mayores frágiles con necesidades complejas (ver post de 29 de octubre).

  

4. El método analítico: el benchmarking (ver post de 19 de noviembre)

El benchmarking tiene la fuerza de la estadística comparativa, pero la debilidad, como método, que no puede, ni sabe, entrar en el cor business. Es un método muy útil, pues, cuando las desviaciones son muy evidentes, pero se observa, en cambio, resistencia de los profesionales a admitirlas. Hay un informe "Milliman Research Report" que dice que si los hospitales norteamericanos más derrochadores acreditaran las prácticas clínicas de los más contenidos, sólo por este hecho, se podría esperar una reducción de los gastos entre un 12% y un 16%.

Bibliografía

Berwick D. What "Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health Affairs 2009, 28 (4) :555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El próximo lunes 10 de diciembre quiero hablar del informe que Iasist presentó la semana pasada en Esade de Madrid sobre la evaluación de resultados de los hospitales españoles según modelo de gestión. Si pueden no se pierdan la lectura del documento. Se lo pueden bajar libremente de la página web de la compañía. En este informe verán como con técnicas de benchmarking se comparan resultados de los dos modelos organizativos predominantes en España, el de gestión publica directa y el de gestión a través de contrato con otros proveedores. Les avanzo que el trabajo de Iasist demuestra que si los hospitales que ofrecen servicios públicos actúan con contrato y utilizan instrumentos empresariales y contratos laborales son más eficientes que los de gestión directa. Pero ya les anuncio que si no tienen suficiente tiempo para leerse el informe, en el post de la semana que viene los explicaré algunos detalles.

Ah! Y ya hace días que les tengo a punto un post sobre la espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos? Pero creo que esto se deberá esperar hasta el lunes 17 de diciembre.

El derroche en gestión clínica según Berwick y Halvorson

Las opiniones de Donald Berwick tienen gran repercusión en EEUU, no en vano, además de haber sido durante un período corto Administrador de CMS, seguramente el organismo sanitario público que mueve más presupuesto del mundo, fue muy reconocido en su etapa como Presidente del Institute for Healthcare Improvement. Berwick, y su colega Hackbarth, en este artículo de JAMA publicado on line el 14 de marzo, ponen en valor el despilfarro de recursos en EEUU. Dicen que los recortes transversales no promueven cambios estructurales y que en cambio pueden dañar servicios de calidad contrastada. Por este motivo, los autores del trabajo se esfuerzan en indicar dónde está el derroche, es decir dónde hay actuaciones que si se dejaran de hacer la calidad quedaría protegida, o incluso podría mejorar.

Los autores creen que los ahorros globales del sistema podrían estar en una franja que iría entre el 21% y el 47%, pero si leemos el artículo con atención y rechazamos las partes propias de las complejidades del sistema norteamericano, resulta que la estimación que se hace del derroche debido a errores clínicos, defectos de coordinación entre niveles asistenciales y sobretratamiento, estarían, como se ha indicado en el gráfico anterior, en un valor medio del 13% y en un rango que iría del 12 al 16%.

George Halvorson, Presidente de Kaiser Permanente, publicó en 2009 el libro que se puede ver en el gráfico anterior donde anuncia que no esperamos que el sistema sanitario se reforme él mismo. En esta obra, Halvorson cita un trabajo que se centró en patologías crónicas comunes y fue llevado a cabo por The Commonwealth Fund con más de 5 millones de registros. Pues bien, el estudio concluye que las complicaciones potencialmente evitables podrían llegar a ser del 25% del presupuesto sanitario. Por este motivo, el autor del libro concluye que de los 3 trillones (americanos) de dólares del presupuesto global de la sanidad americana, al menos medio trillón se malgastaría en acciones clínicas que no aportan ningún valor a la salud de las personas, a pesar de que, dadas las dificultades para recoger estos supuestos ahorros, el autor admite que sólo que se lograra recoger la mitad de esta cifra, ya bastaría para financiar la reforma del sistema que impulsa el presidente Obama.

A vueltas con la ley de Sutton 
ver posts "Atención a los crónicos: 10 reflexiones de Wennberg (I)" y "Sobreactuación terapéutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index"

Parece que sabemos, más o menos, los volúmenes de los graneros y los tipos de grano que almacenan, pero la pregunta entonces es: ¿cómo podemos recuperar los recursos que atesoran estos enormes silos para poder llevarlos a alimentar acciones y programas que supuestamente son más beneficiosos para la salud de las personas?

A mí se me ocurre que hay cuatro aproximaciones posibles, y creo que además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo, pero de eso hablaré en el post del próximo lunes 3 de diciembre.

Bibliografía

Berwick D. What "Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health Affairs 2009, 28 (4) :555-65.