Recomendaciones "no hacer", mucho trabajo por hacer

En los últimos tiempos, numerosas sociedades científicas, agencias de calidad y revistas están elaborando recomendaciones para dejar de hacer prácticas clínicas que no están soportadas por suficiente evidencia o que, sencillamente, no aportan suficiente valor. La página web "dianasalud.com" es un buscador de recomendaciones "no hacer", también conocidas por "right care", y ahora mismo tiene registradas 4.004 procedentes de 25 fuentes de todo el mundo. De éstas, las principales serían:

¿Quién es responsable de prestar una atención de calidad y segura?

Recientemente Chris Ham y Don Berwick defendieron que los equipos de profesionales que atienden a los pacientes son los principales responsables de prestar una atención de calidad y segura, y situaron a los gestores y reguladores en segunda línea.

Los gestores sanitarios deberían dar apoyo a los clínicos mediante formación, recursos y tiempo, requisitos imprescindibles para ejercer su función de atender y de mejorar constantemente esta atención. No pueden hacerlo si no están focalizados en —y conocen bien— lo que está pasando en la primera línea y no hacen de esta realidad su principal prioridad.

Right Care: cómo reducir el derroche

Este cuarto post, y último, relacionado con la serie "Right Care" de la revista Lancet ("Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo, y "Cuestión de actitud", el tercero), va de propuestas para reducir el derroche, entendiendo que la inadecuación en la provisión de servicios sanitarios es un asunto enrevesado (wicked problem), para el que no hay soluciones mágicas y, por este motivo, el artículo "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" hace un esfuerzo, que se agradece, de aportar ideas útiles para incorporarlas a las agendas de trabajo, tanto de jefes clínicos como de gestores sanitarios, de acuerdo con las siguientes propuestas que tienen por finalidad aumentar el valor de los sistemas sanitarios.

Right Care: cuestión de actitud

Continuando con la serie "Right Care" de la revista Lancet, en este tercer post (recuerdo que "Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, y "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo), he tomado notas de las creencias de los pacientes que, según Vikas Saini en "Drivers of poor medical care", fomentan las prácticas de escaso valor, pero también he descrito las actitudes de los médicos que no favorecen las prácticas clínicas de valor. Recuérdese que, de acuerdo con Donald Berwick, entre un 25% y un 33% de los costes sanitarios se derrochan en actuaciones que no aportan nada o que hacen más daño que bien.

Right Care: entre demasiado y demasiado poco

En el marco de la serie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, en "Avoiding overuse-the next quality frontier", afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tenre muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

Algunas cifras de derroche de alcance mundial (overuse)

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care", se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70%, de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM).

Right Care: definición, zonas grises y reversiones

Una de las iniciativas de Right Care Alliance, liderada por Vikas Saini y Shannon Brownlee desde Lown Institute de Boston, ha sido elaborar 4 informes que analizan el uso inapropiado, tanto por exceso como por defecto, los recursos sanitarios desde una perspectiva mundial.

¿Qué quieren decir los de Lown Institute cuando hablan de "right care"?

Antes de definir el concepto "right care", hay que tomar nota de la definición de calidad que ha elaborado Donald Berwick en el artículo introductorio de la serie. El autor cree que la calidad asistencial, tal como la entendemos, está demasiado centrada en la garantía de los procedimientos y, a pesar de ser correcto, la pregunta ahora es: ¿qué aportan a la salud de las personas los procesos clínicos inapropiados? Berwick afirma que la calidad debe entenderse como la provisión de servicios que responden a las necesidades reales de las personas. La adecuación se ha filtrado, pues, en el mundo de la calidad.

En esta línea, Sabinet Kleinet y Richard Horton, editores del Lancet, han elaborado la siguiente definición de "right care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad.

Lecciones aprendidas después de siete años de Triple Aim

En 2008 los investigadores del Institute for Healthcare Improvement (IHI) propusieron unos principios metodológicos tanto para las organizaciones sanitarias como para los proyectos de salud poblacional, con el fin de que, de manera simultánea, se pudieran mejorar a) la experiencia individual de cada paciente, b) la salud poblacional y c) los costes de la sanidad. Esta propuesta, conocida como Triple Aim, ha sido ya tratada en este blog (véase Triple Aim en las etiquetas).

Ahora, siete años después, un equipo de IHI ha evaluado el impacto de la iniciativa mediante el análisis de 141 proyectos de 10 países diferentes, y de este trabajo me gustaría destacar tres conceptos:

Replicación de mejoras (small theory)

A menudo cuando nos enteramos de alguna mejora que parece prometedora, nos viene a la cabeza una idea fuertemente conservadora, "eso aquí no funcionará." Para ayudar a superar las dificultades en la replicación de mejoras, un equipo combinado de investigadores del Instituto Karolinska, de Robert Wood Johnson Foundation, de IHI y de Harvard Medical School, han desarrollado un modelo que ayuda a conducir las innovaciones hacia a una teoría general a partir de pequeñas experiencias, es lo que llaman small theory. Si, por ejemplo, en un estudio se ha demostrado que un determinado programa formativo para enfermeras de UCI reduce el número de muertes por sepsis (ver Edusepsis), se trata de probar este programa en muchas unidades de críticos de culturas variadas y observar cuáles son los factores que hacen que en unos ambientes se obtengan los resultados esperados (reducción de la mortalidad específica) y en otros no, y a partir de estas pequeñas observaciones en la implementación, se puede ir completando la teoría general sobre cómo lanzar un programa que se amolde a un abanico cada vez más amplio de circunstancias diferentes.

Gestión clínica moderna: los fundamentos

En las últimas décadas, la gestión clínica ha tenido un par de disrupciones conceptuales que han ido generando interés por el acto asistencial como objeto de estudio. La primera de ellas fue cuando, a principios de los 90, Muir Gray, David Sackett y un grupo de epidemiólogos británicos bajaron la epidemiología clínica desde la academia a la consulta y desarrollaron la medicina basada en la evidencia; y la segunda surgió cuando los gobiernos y los profesionales sanitarios fueron conocedores de la capacidad de hacer daño que se derivaba del trabajo clínico. El informe "To err is human" del Institute of Medicine de finales de 1999 dio el pistoletazo de salida de los programas de seguridad de pacientes. Ahora, en la segunda década del siglo XXI, a partir de aquellos fundamentos (evidencia + seguridad), todo el interés está puesto en saber qué valor aporta la práctica clínica a la salud de las personas.

Las bases conceptuales de la gestión clínica moderna

Los tres pilares de Michael Porter. El veterano profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, tuvo un contacto con el sistema sanitario y, a partir de sus propias observaciones, escribió un libro que venía a decir: "Les veo obsesionados por la eficacia de sus actos y en cambio poco centrados por la efectividad que se deriva de ellos." De manera sintética, la aportación porteriana en la gestión clínica se resume en sus tres pilares: a) definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente, b) saber cómo medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.

Política sanitaria: la tercera revolución

"Estamos a las puertas de una revolución en la política sanitaria que cambiará para siempre nuestra forma de pensar sobre la salud y la atención sanitaria. En unos cuantos años, nuestra visión de la organización y de la administración de los servicios sanitarios será transformada."”

Con un comienzo como este, no es de extrañar que me enganchara este artículo pillado a través de Twitter. Se trata de un editorial del Internacional Journal of Health Policy and Management firmado por Pierre-Gerlier Forest (@pgfor), director del Johns Hopkins Institute for Health and Social Policy. El autor plantea que nos encontramos ante una nueva revolución en política sanitaria, según él, la tercera de esta magnitud, después de las dos que la han precedido:

1era revolución: Años 70s con la introducción de un gran cambio conceptual: las necesidades de salud de la población como vector principal para ajustar la oferta de servicios sanitarios (Aspects of Medical Care de Avedis Donabedian).

El derroche en gestión clínica según Berwick y Halvorson

Las opiniones de Donald Berwick tienen gran repercusión en EEUU, no en vano, además de haber sido durante un período corto Administrador de CMS, seguramente el organismo sanitario público que mueve más presupuesto del mundo, fue muy reconocido en su etapa como Presidente del Institute for Healthcare Improvement. Berwick, y su colega Hackbarth, en este artículo de JAMA publicado on line el 14 de marzo, ponen en valor el despilfarro de recursos en EEUU. Dicen que los recortes transversales no promueven cambios estructurales y que en cambio pueden dañar servicios de calidad contrastada. Por este motivo, los autores del trabajo se esfuerzan en indicar dónde está el derroche, es decir dónde hay actuaciones que si se dejaran de hacer la calidad quedaría protegida, o incluso podría mejorar.

Los autores creen que los ahorros globales del sistema podrían estar en una franja que iría entre el 21% y el 47%, pero si leemos el artículo con atención y rechazamos las partes propias de las complejidades del sistema norteamericano, resulta que la estimación que se hace del derroche debido a errores clínicos, defectos de coordinación entre niveles asistenciales y sobretratamiento, estarían, como se ha indicado en el gráfico anterior, en un valor medio del 13% y en un rango que iría del 12 al 16%.

George Halvorson, Presidente de Kaiser Permanente, publicó en 2009 el libro que se puede ver en el gráfico anterior donde anuncia que no esperamos que el sistema sanitario se reforme él mismo. En esta obra, Halvorson cita un trabajo que se centró en patologías crónicas comunes y fue llevado a cabo por The Commonwealth Fund con más de 5 millones de registros. Pues bien, el estudio concluye que las complicaciones potencialmente evitables podrían llegar a ser del 25% del presupuesto sanitario. Por este motivo, el autor del libro concluye que de los 3 trillones (americanos) de dólares del presupuesto global de la sanidad americana, al menos medio trillón se malgastaría en acciones clínicas que no aportan ningún valor a la salud de las personas, a pesar de que, dadas las dificultades para recoger estos supuestos ahorros, el autor admite que sólo que se lograra recoger la mitad de esta cifra, ya bastaría para financiar la reforma del sistema que impulsa el presidente Obama.

A vueltas con la ley de Sutton 
ver posts "Atención a los crónicos: 10 reflexiones de Wennberg (I)" y "Sobreactuación terapéutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index"

Parece que sabemos, más o menos, los volúmenes de los graneros y los tipos de grano que almacenan, pero la pregunta entonces es: ¿cómo podemos recuperar los recursos que atesoran estos enormes silos para poder llevarlos a alimentar acciones y programas que supuestamente son más beneficiosos para la salud de las personas?

A mí se me ocurre que hay cuatro aproximaciones posibles, y creo que además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo, pero de eso hablaré en el post del próximo lunes 3 de diciembre.

Bibliografía

Berwick D. What "Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health Affairs 2009, 28 (4) :555-65.