La innovación siempre choca con el orden establecido

Jordi Varela
Editor

James Lind, un médico escocés del siglo XVIII enrolado en un barco de la armada británica, tenía entre ceja y ceja descubrir un tratamiento efectivo para el escorbuto, una enfermedad provocada por el déficit de vitamina C, que castigaba las tripulaciones desde la antigüedad y se hizo tristemente famosa entre los marineros de las numerosas expediciones que iban y venían por los océanos en tiempos de descubrimientos y conquistas. Para conseguir su objetivo, Lind elaboró un diseño de ensayo clínico encomiable, probablemente el primero de la historia de la medicina. Seleccionó a varios marineros enfermos de escorbuto y, de forma controlada y por parejas, los sometió a diversos tratamientos: agua de mar, vinagre, nuez moscada, cítricos, etc. Con esta sencilla metodología prospectiva, Lind observó que los pacientes que tomaban cítricos sanaban, mientras que los otros no. Publicó su trabajo en 1753, en un documento donde explicaba cuál debía ser la prevención y el tratamiento del escorbuto, pero nadie le hizo caso, y no fue hasta cuarenta y dos años y cien mil muertos más tarde, que la armada británica no adoptó las recomendaciones de Lind.

Humanismo y razonamiento frente a la medicina de manual

Soledad Delgado
Velo de flor

De criaderas a soleras

Con la llegada del otoño, los campos de mi tierra se llenan de olor a mosto. Recién extraído de la uva prensada, fermenta y después pasa a botas de roble americano para su crianza. Las botas se apilan en tres alturas. De la inferior, la "solera", se extrae un tercio de su contenido para consumo. Esa parte se rellena con vino de la altura intermedia, la "1ª criadera", e igual ocurre con esta, que recibe vino de la altura superior, la "2ª criadera". Ella es la que recibe el mosto fresco, lleno de vida y potencial por desarrollar. Este vino, aún joven, se va mezclando durante su crianza con vino ya maduro, del que toma algunas características y al que refresca aportando aromas y sabores nuevos, enriqueciéndose mutuamente, abrigados por el velo de flor que impulsa la crianza biológica.

“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” es el provocador título de una conferencia que el Dr. Domenico Pagano pronunció en el 56º Congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiotorácica reivindicando la necesidad de restaurar el profesionalismo, la integridad y la confianza en los datos o “pruebas” en medicina. La conferencia es larga, dura 55 minutos, pero Pagano realiza en ella una brillante exposición sobre la creciente manipulación que nos ha conducido a la ciénaga en la que habita actualmente la medicina basada en la evidencia (MBE). 

Disminuir las prácticas sin valor: las tres E

Xavier Bayona
Gota a gota

En este blog es una constante la reflexión sobre aumentar el  valor de la práctica clínica. En concreto, y muy resumidamente, tenemos dos estrategias: potenciar prácticas contrastadas que han demostrado su valor añadido y desestimar aquellas que no lo aportan.

Plan de cinco puntos para aumentar el valor de la práctica clínica

Jordi Varela

Editor

En un reciente artículo publicado en Medicina Clínica, “Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica” propuse un plan con la vista puesta en una práctica clínica más valiosa y, dada la actualidad del tema, me permito reproducirlo en parte en este post. Hay que destacar que dicho plan no admite ni pruebas piloto ni medias tintas, sino que debería ejecutarse con una perspectiva de cambio organizacional en profundidad, con el objetivo de generar un perfil institucional de valor y excelencia.

Incertidumbre y urgencia, malos compañeros de viaje en tiempos de pandemia

Transcurridos apenas dos meses desde los peores momentos de la pandemia, parecen ya lejanos los escenarios de desesperación en los que actualizábamos al minuto los protocolos de tratamiento basándonos en la última serie de pacientes, anécdota o informe preliminar publicado sin revisión por pares, o simplemente en las últimas opiniones compartidas en las redes sociales. Quedaban atrás los tiempos en que los resultados de una serie eran solo un punto de partida para diseñar un estudio que condujera a respuestas definitivas a nuestras preguntas. Y es que, en tiempos de pandemia, una serie de pacientes convertía un tratamiento en el nuevo gold standard.

Recuerdo que en esos momentos de sobrecarga de información y excesiva precipitación, ajena ciertamente a la responsabilidad y la presión emocional de la atención directa a los pacientes, yo recordaba con nostalgia los principios del tratamiento prudente (1) y me preguntaba dónde habían ido a parar la medicina basada en la evidencia y el principio “primum non nocere”. Los clínicos, a los que respeto enormemente, sufrían en extremo ante la impotencia de no poder ofrecer ninguna cura específica a sus pacientes, a quienes prescribían todo tipo de fármacos fuera de la indicación aprobada y del contexto de un ensayo clínico con la esperanza de que alguno de ellos acabara por resultar efectivo. Se trataba de una prescripción basada en la urgencia y en la necesidad de creer que iba a funcionar aun a sabiendas de que el riesgo de toxicidad era evidente.

En los peores momentos de la pandemia, la medicina basada en la evidencia fue sustituida por una medicina basada en la urgencia, la impotencia y las “creencias”

Estas decisiones más basadas en la emoción que en la ciencia no deberían sorprendernos en exceso. Somos humanos y es la emoción, más que la razón, la que guía la mayoría de nuestras decisiones, contaminadas por numerosos sesgos cognitivos especialmente en un contexto de incertidumbre y ansiedad como el que vivimos en las últimas semanas de marzo y primeras de abril.  Los médicos, como tales, se sentían obligados a “hacer algo” y no podían esperar a que se disiparan las incertidumbres ya que entonces sería demasiado tarde. Un buen razonamiento relacionado con la fisiopatología y un mecanismo de acción compatible bastaban para probar y extraer conclusiones a partir de unas decenas de pacientes. Recordarán que durante semanas se habló profusamente de la extraordinaria eficacia de la hidroxicloroquina frente a la COVID-19 a partir de los resultados obtenidos en tan solo seis pacientes por un estudio francés ampliamente difundido(2), aunque conocemos que, con frecuencia, las hipótesis de eficacia basadas en argumentos de ciencia básica y los prometedores resultados observados en pequeñas series son descartados cuando son testados en ensayos debidamente aleatorizados y enmascarados. A pesar de saberlo, la prescripción de hidroxicloroquina y cloroquina se disparó. Tanto fue así que se agotaron las existencias comprometiendo la continuidad de tratamientos crónicos de pacientes que las necesitaban para sus indicaciones bien establecidas.

Pasados tres meses de pandemia, 300.000 muertes y cinco millones de contagios en el mundo, seguimos recibiendo diariamente informaciones contradictorias sobre la eficacia de los tratamientos para la COVID-19. Somos testigos de apasionados debates en las redes sociales, en una competición absurda más propia de hooligans que de clínicos, entre los que quieren creer que los tratamientos funcionan y aquellos que parece que no lo creen o no quieren creerlo. Ambos se acusan mutuamente de practicar “mala ciencia”. Recuerden la polémica en torno a los estudios publicados sobre la hidroxicloroquina que algunos han denominado “The Lancetgate”. La urgencia y la falta de neutralidad por parte de los investigadores dispersan los esfuerzos y ponen en peligro la generación de nuevas evidencias suficientemente consistentes. Este clima de confrontación intelectual, unido a una amplificación excesiva de cualquier noticia por parte de políticos mediocres y medios de comunicación ávidos de audiencia, genera una presión que no favorece la investigación serena, rigurosa y colaborativa necesaria para encontrar las respuestas a las preguntas que verdaderamente importan, favoreciendo así el uso de terapias no probadas. Lo cierto es que a día de hoy no se dispone todavía de un tratamiento claramente eficaz que reduzca la mortalidad y la morbilidad por COVID-19. La buena noticia es que el número de casos se ha reducido drásticamente y que los pacientes menos graves se curan sin necesidad de tratamiento específico(3).

La falta de neutralidad de investigadores y líderes de opinión y la urgencia por encontrar un remedio dificultan la generación de conocimiento de calidad

En cuanto a los pacientes críticos, la evidencia y la experiencia acumulada durante años sugieren que con frecuencia "menos es más” y que una interferencia excesiva con los mecanismos fisiológicos del organismo puede conducir a peores resultados que una actitud prudente menos invasiva. Como dice siempre un buen amigo mío, intensivista con una larga experiencia y gran sentido común, lo más sensato es ir un paso por detrás del paciente y proporcionarle el tratamiento de soporte necesario mientras su organismo hace el resto. Ir un paso por delante y no prestar atención a las señales que el organismo nos envía es una falta de humildad que con frecuencia se paga muy cara. Leí hace unas semanas que las tasas de supervivencia recientes entre los pacientes con insuficiencia respiratoria debida a COVID-19 en Estados Unidos son mejores que las iniciales, y los autores lo atribuyen a que se está prestando mayor atención a los aspectos básicos del tratamiento de soporte que dichos pacientes necesitan(4).

Les recomiendo encarecidamente que revisiten la entrada “Por una medicina más conservadora”, de Jordi Varela, en este blog y en referencia al artículo “The Case for Being a Medical Conservative”(5). Son solo reflexiones plagadas de sabiduría publicadas antes de la pandemia, pero que me parecen imprescindibles en estos momentos. El médico “conservador” se basa en la evaluación crítica de la evidencia y, a diferencia de los expertos en un campo determinado, que a menudo son excesivamente entusiastas y poco objetivos con aquello en lo que son expertos, adopta las nuevas terapias solo cuando el beneficio es claro y la evidencia fuerte y no sesgada. Al igual que mi amigo intensivista, los autores del artículo afirman que los avances en terapéutica son lentos y duros, en gran parte por las extraordinarias capacidades curativas naturales inherentes al cuerpo humano, y reconocen y aceptan los limitados efectos que la práctica clínica ejerce en los resultados.

El especialista experto suele ser entusiasta con cualquier avance en su área de conocimiento; el médico “conservador” es entusiasta únicamente con aquello que demuestra una mejora significativa para la salud de las personas

Tiene razón Vinay Prasad cuando dice que el coronavirus ha “infectado” la práctica clínica durante la pandemia. La medicina y la ciencia necesitan –ahora más que nunca– un enfoque sereno, sensato, más racional y menos emocional que nos ayude a decidir la mejor opción para los pacientes y a generar el conocimiento necesario a partir de una investigación honesta, colaborativa, útil y de calidad que nos conduzca de nuevo a la senda de la medicina basada en la evidencia y el pensamiento crítico.

Bibliografía

1. Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med. 2011;171(16):1433‐1440. doi:10.1001/archinternmed.2011.256

2. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial [published online ahead of print, 2020 Mar 20]. Int J Antimicrob Agents. 2020;105949. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.

3. Zagury-Orly I, Schwartzstein RM. Covid-19 - A Reminder to Reason [published online ahead of print, 2020 Apr 28]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMp2009405. doi:10.1056/NEJMp2009405

4. Rice TW, Janz DR. In Defense of Evidence-Based Medicine for the Treatment of COVID-19 ARDS [published online ahead of print, 2020 Apr 22]. Ann Am Thorac Soc. 2020;10.1513/AnnalsATS.202004-325IP. doi:10.1513/AnnalsATS.202004-325IP

5. Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. The Case for Being a Medical Conservative. Am J Med. 2019;132(8):900‐901. doi:10.1016/j.amjmed.2019.02.005

La mala ciencia, nuevos capítulos

En mayo del año pasado comenté un trabajo de Paul Glasziou y Iain Chalmers que concluía que, teniendo en cuenta las carencias metodológicas, los estudios no publicados y los mal explicados, el desperdicio de la investigación biomédica podía ser del orden del 85%. Es decir, según estos autores, sólo el 15% de lo que se investiga llega a la clínica en condiciones de calidad y de comunicación apropiada. Un poco más de un año después, dispongo de otras fuentes que insisten en que la investigación biomédica, en términos generales, no da señales de recuperación y, para hacerlo comprensible, seguiré el mismo esquema que utilicé en el post que he citado.

Un nuevo estudio detecta 396 prácticas clínicas que deberían revertirse

Una reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho demuestra que en el mundo real no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan los beneficios. En una revisión anterior (2013) de más de 2.000 artículos del NEJM, Vinay Prasad y su equipo ya descubrieron 146 prácticas clínicas que deberían ser revertidas y, dada la trascendencia del hallazgo, la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria invitó a Vinay Prasad para que nos lo explicara en directo, lo que hizo el 18 de marzo de 2018 (en el enlace pueden ver el vídeo de la conferencia).

Por una medicina más conservadora

@varelalaf

La semana pasada hablé de la influencia del machine learning sobre la práctica clínica, una dinámica cargada de claroscuros y, por este motivo, creo que vale la pena hoy hacerse eco del manifiesto "The case for being a medical conservative" escrito por cuatro médicos: John Mandrola (cardiólogo), Adam Cifu (internista), Vinay Prasad (onco-hematólogo) y Andrew Foy (cardiólogo). Los autores aclaran que su manifiesto no tiene nada que ver con la política, sino que, dado el deslumbramiento de la tecnología, y la presión del consumismo, se ven forzados a abrazar el conservadurismo, una manera de decir basta cuando nadie está dispuesto a hacerlo.

Más sobre reversión médica, a propósito del cáncer de tiroides y del melanoma

@varelalaf

Según Vinay Prasad, la reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho, normalmente un ensayo clínico con indicadores finalistas, demuestra que en la realidad no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan sus beneficios. Prasad afirma que la necesidad de reversión es transversal y afecta a todas las especialidades y, para defender esa idea, en su conferencia de Barcelona ofreció tres ejemplos muy diversos: la cateterización del Swan Ganz, el tratamiento hormonal para mujeres post-menopáusicas y la colocación de stents coronarios en pacientes con angina estable. Con el objetivo de documentar más casuística de necesidad de reversión, yo mismo, en los últimos meses he escrito sobre las vertebroplastias, las artroscopias de rodilla, las transfusiones sanguíneas, las estatinas y las endoscopias digestivas, y ahora tengo suficientes datos como para añadir a esta lista de reversiones, los tratamientos del cáncer de tiroides y del melanoma.

La vigilancia activa para las personas con cáncer papilar de tiroides

El cáncer papilar de tiroides ha triplicado su incidencia en los últimos 30 años (recomendable revisar el post "Sobrediagnóstico: el caso del cáncer de tiroides"). Los expertos consideran que la introducción de la ecografía como instrumento diagnóstico ha hecho aflorar muchos cánceres subclínicos, ya que el aumento de casos diagnosticados no ha conseguido reducir la mortalidad, que de natural ya era baja. Un estudio ha validado la efectividad de la vigilancia activa en hallazgos incidentales de tumores inferiores a 1,5 centímetros y, por este motivo, en estas circunstancias, la guía de la American Thyroid Association recomienda la estrategia de la observación. Sin embargo, la tendencia a intervenir inmediatamente sigue siendo la prevalente. Según se observa, médicos y pacientes no se fían de lo que dice la evidencia y prefieren intervenir, teniendo que aceptar, sin embargo, la eventualidad de los tratamientos hormonales sustitutivos y el riesgo de hipoparatiroidismo y de disfonía.

La disección ganglionar completa en el tratamiento de los melanomas

En los tratamientos de los melanomas, en los últimos treinta años, dermatólogos y cirujanos han ido a la caza del ganglio centinela y si la biopsia sale positiva proceden a la disección ganglionar completa. Ahora, un ensayo clínico en fase 3 (MSLT-II) concluye que estas linfadenectomías no aportan beneficios de supervivencia, pero a pesar de la consistencia de la nueva evidencia, esta práctica quirúrgica agresiva sigue siendo el estándar para muchos cirujanos.

Con respecto al cáncer (el tema de hoy), la evidencia científica tiene problemas de credibilidad, especialmente cuando apoya la vigilancia activa o tratamientos más conservadores de los habituales. La obsesión de hacer limpieza, también por parte de muchos pacientes, es una inercia difícil de batir.

Jordi Varela

Editor

¿Qué hacer para que se lean las guías de práctica clínica?

Laura Diego Del Río y Pedro Rey

Durante las últimas décadas se ha producido un aumento dramático de la información clínica disponible para los profesionales sanitarios y se han establecido documentos de referencia de  best practice en diferentes áreas de la medicina. Son un ejemplo de ello las numerosas guías de práctica clínica elaboradas por multitud de instituciones distintas. A pesar de la gran cantidad de críticas que han recibido sobre sus limitaciones, su elaboración se ha acompañado de un gran esfuerzo para establecer los estándares de calidad y de una cuantiosa publicación de literatura sobre las estrategias de adopción de las mismas en la práctica clínica. No obstante, ante tal abundancia de información existen ciertas dudas sobre si realmente llegan a leerse y utilizarse. Analicemos las razones principales y veamos qué se puede hacer para cambiar esta (falta de) práctica, bajo el prisma de la economía del comportamiento.

Vinay Prasad: ¿Por qué el 40% de la práctica clínica es errónea?

El pasado 18 de mayo, Vinay Prasad ofreció una conferencia en Barcelona en el marco de la 5ª Jornada "Right Care" de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, en la que le pedimos que nos explicara por qué había confeccionado (con Adam Cifu y otros colaboradores) la lista de 146 prácticas clínicas que se deberían revertir y qué criterios había empleado.

Investigación en cáncer: "Little Science", "Big Data" o "Big Science"

La duración y los costes de los ensayos clínicos de los nuevos fármacos oncológicos podrían aparentemente ser reducidos, si en vez de la supervivencia se utilizan medidas subrogadas, como la reducción del tumor o el tiempo de progresión, pero un meta-análisis de 146 ensayos clínicos de cáncer colorrectal y 191 de cáncer de pulmón descubrió que solo el 10-16% de la supervivencia era explicada por dichas variables. Una correlación, a todas luces, demasiado pobre. Por otro lado está la cuestión de la metodología empleada. Una revisión de 43 estudios observó que, en el 81% de los casos, los resultados prometedores de la fase II (sin grupo control) no lograban trasladarlos a la fase III (ensayo aleatorizado a doble ciego). Este último es otro hallazgo nada favorable a las prisas con que muchos fármacos oncológicos son introducidos en el mercado. Quizá es por este motivo que, en una observación de 94 artículos sobre el tema, Abola y Prasad, han descubierto que, en la mitad de ellos, los redactores habían recurrido a adjetivos del tipo: milagroso, revolucionario, innovador, maravilloso, transformativo, etc.

"Little Science"

Las personas afectadas de cánceres poco frecuentes reclaman la bondad de las medidas subrogadas y la validez de la fase II para la aprobación de los nuevos fármacos, dado que a sus médicos les es imposible conseguir el número suficiente de casos para desplegar estudios de supervivencia de fase III. La razón que defienden es dramática: no tienen tiempo. Bajo esta presión, las agencias reguladoras se ven empujadas a aprobar nuevos productos de los que sólo se sabe que han logrado cambios anatomo-patológicos esperanzadores o reducciones revolucionarias de los marcadores tumorales, pero pocas pistas sobre toxicidad, afectación de la calidad de vida, ni lógicamente supervivencia.

Víctor Montori califica este fenómeno de "Little Science", en el sentido de que hoy en la mayoría de centros universitarios se lleva a cabo una investigación incapaz de hacer planteamientos válidos para estas situaciones. Valga como ejemplo del alcance del problema una evaluación que muestra que, la mayoría de los medicamentos oncológicos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento en el periodo 2009-2013, obtuvieron el visto bueno sin evidencias suficientes, y en los pocos casos que había, sus efectos eran marginales si se comparaban con los tratamientos existentes.

"Big Data"

Para algunos, el "Big Data" debería ser una solución para los avances terapéuticos de las enfermedades raras o los cánceres poco frecuentes, dado que debería permitir analizar montones de datos que harían que el número de casos, aunque insuficientes a nivel local, serían notables desde un ámbito global. Pese a disponer de un planteamiento metodológico atractivo, el "Big Data" está teniendo problemas debido a la mala calidad de las bases de datos clínicos, lo que limita, y mucho, sus usos, especialmente en evaluaciones terapéuticas y análisis de causalidad. Como dice Montori: demasiado a menudo el "Big Data" es simplemente "not Great Data".

"Big Science"

Vinay Prasad afirma que las personas con cánceres poco frecuentes, o con enfermedades raras, merecen también una investigación de calidad, es decir, ensayos clínicos en fase III, y por eso es necesario que la ciencia dé una respuesta cooperativa, en vez de competitiva. En esta línea él mismo da un ejemplo que confirma que esto es posible. El cáncer adrenocortical tiene una incidencia muy baja, mala respuesta a los tratamientos y mal pronóstico. A pesar de ello, FIRM-ACT logró elaborar un ensayo clínico recolectando 304 enfermos de 40 hospitales de 12 países diferentes. Gracias a esta iniciativa, se pudieron probar, por primera vez, varias terapéuticas citotóxicas contando, de manera sólida, con la supervivencia como medida de los resultados.

Para favorecer la "Big Science" frente a la "Little Science", continúa diciendo Montori, las instituciones deberían recompensar a los científicos generosos y colaborativos que fomentan los proyectos compartidos entre las diferentes comunidades de investigación y de práctica clínica. Valga otro ejemplo de la importancia de esta visión: el artículo que explica el descubrimiento del bosón de Higgs está firmado por 5.154 científicos. ¿Alguien piensa que el hallazgo se habría conseguido sin haber reunido tanto conocimiento?

Los pacientes con cánceres poco frecuentes deberían pedir que los investigadores colaboraran tanto como fuera necesario para la elaboración de ensayos clínicos robustos bien diseñados, en vez de los estudios apresurados y entusiastas que les ofrecen ahora.

Jordi Varela

Editor

Facultades de medicina: reduccionismo versus empirismo

El afán competitivo ha llegado a las facultades de medicina y ahora producen hornadas de nuevos médicos (tal vez deberíamos decir médicas) con una preparación científica más elevada y con unas prioridades marcadas por el factor de impacto, la competitividad para los fondos de investigación y, en menor medida, la práctica clínica. Los médicos jóvenes saben que para luchar por las plazas más codiciadas deberán mostrar un currículum repleto de publicaciones, mientras que las habilidades clínicas, aunque presentes, no serán el elemento diferencial. Lo que se observa, pues, es que las reformas educativas forman parte de un engranaje muy presionado por el éxito académico.

¿Cuáles son los objetivos de los programas de prevención del cáncer?

Vinay Prasad y Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirman que para poder interpretar el sentido de los programas de prevención secundaria del cáncer, hay que preguntarse sobre tres objetivos: 1) deberían descubrir los cánceres antes de tiempo, 2) deberían reducir la mortalidad específica, y 3) deberían disminuir la mortalidad general.

Los autores dicen que lo que realmente importa es el objetivo 3, ya que los dos primeros son puramente instrumentales. Al fin y al cabo, si una persona sana acepta un cribaje, se supone que es porque quiere vivir más. Desgraciadamente, los datos muestran que los programas preventivos (cáncer de colon, próstata, mama, cuello de cérvix y pulmón) obtienen los siguientes resultados (con pequeños matices entre ellos): a) objetivo 1: logrado, b) objetivo 2: débil, y c) objetivo 3: no alcanzado.