lunes, 18 de enero de 2021

Plan de cinco puntos para aumentar el valor de la práctica clínica

Jordi Varela
Editor







En un reciente artículo publicado en Medicina Clínica, “Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica” propuse un plan con la vista puesta en una práctica clínica más valiosa y, dada la actualidad del tema, me permito reproducirlo en parte en este post. Hay que destacar que dicho plan no admite ni pruebas piloto ni medias tintas, sino que debería ejecutarse con una perspectiva de cambio organizacional en profundidad, con el objetivo de generar un perfil institucional de valor y excelencia.

1. Mejorar las habilidades en entrevista clínica

La formación de los médicos en la entrevista clínica se encuentra por debajo del rigor que se exige en otras disciplinas consideradas básicas como la estadística, la anatomía o la fisiología. Esta es una laguna formativa difícil de comprender, dado que es obvio que si un médico no escucha apropiadamente al paciente (ver post de Danielle Ofri), el proceso clínico quedará probablemente sesgado, induciendo a errores diagnósticos y decisiones terapéuticas desenfocadas. Como sea que el problema es conocido, son muchas las iniciativas para mejorar la calidad de las entrevistas clínicas. Sin embargo, se ha observado que la mejora de habilidades comunicativas en programas de post-grado no está siendo fácil y es por ello que se debe prever que los estudiantes de medicina entiendan que cada minuto invertido en escuchar, preguntar (de manera abierta) y dialogar, es un tiempo ganado para alcanzar una práctica clínica valiosa.

2. Ir en búsqueda del razonamiento clínico perdido

En 1991, Kassirer, Wong y Kopelman publicaron "Learning Clinical Reasoning", una obra que marcó los fundamentos teóricos del razonamiento clínico. En 2011, veinte años después de la primera edición, los mismos autores reeditaron el libro, advirtiendo que lo tuvieron que actualizar porque veían que la práctica clínica estaba sufriendo una deshumanización galopante. Parece, dicen los autores, que los médicos de hoy han olvidado que no hay ninguna prueba que supere la sensibilidad y la especificidad de una buena historia clínica (ver post sobre el tema). La cuestión es que el empobrecimiento actual del proceso diagnóstico es un hecho de gran alcance. Según un informe de National Academy of Medicine, los errores diagnósticos son los responsables del 10% de las muertes y del 6-7% de los efectos adversos en los hospitales norteamericanos. 

Para mejorar la situación del razonamiento clínico, en el Massachusets General Hospital, Simpkin y colaboradores tienen un plan que se podría resumir de la siguiente manera: a) discusión de casos complejos con tutor, b) análisis periódico de las causas de los reingresos, c) fomento de las sesiones clínico-patológicas, d) debates sobre las causas de los errores diagnósticos y de las estrategias para evitarlos, y e) seminarios específicos de razonamiento clínico para residentes.

3. Fomentar las decisiones clínicas compartidas

Una revisión sistemática Cochrane ha comprobado que las decisiones compartidas mejoran el grado de conocimiento y la percepción de los pacientes sobre su situación clínica, y además ayudan a reducir los tradicionales conflictos de comunicación, pero su avance está siendo muy lento, sino nulo (en este sentido recomiendo visitar la etiqueta "decisión clínica compartida" en este mismo blog). Muchos médicos creen que con el mero hecho de mantener una relación franca y abierta con sus pacientes ya les basta, pero en realidad deberían ser conscientes de que para reducir la inevitable superioridad hacen falta ciertas habilidades relacionales no siempre reconocibles en los médicos. 

Dadas las contradicciones entre los discursos favorables a la atención centrada en el paciente y las dificultades en su avance, muchos sistemas sanitarios plantean planes específicos para su desarrollo (MAGIC del NHS británico, Massachusetts General Hospital y Kaiser Permanente serían tres ejemplos de ello). Todo apunta, pues, que es muy recomendable que cada institución sanitaria desarrolle una estrategia específica para formar a los médicos en entrevista motivacional y en metodología de decisión compartida, en bien de una práctica clínica adaptada a la manera de ser de cada persona.

4. Revertir las prácticas clínicas de escaso valor

Una reversión médica es la necesidad de dejar de realizar una actividad clínica debido a que un estudio consistente demuestra que, en el mundo real, no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan los beneficios (recomendable visitar dos posts de Vinay Prasad en este blog: 1 y 2). A través de la web “dianasalud.com” se pueden consultar 28 fuentes “right care” que informan sobre más de 5.500 recomendaciones de prácticas clínicas de escaso valor (ver post sobre dianasalud). Por lo tanto, las organizaciones sanitarias cuentan ahora con instrumentos para crear grupos de trabajo que trabajen internamente para potenciar las actividades valiosas y revertir las que no aportan valor. Por otro lado, cuando se habla del valor de las prácticas clínicas, uno de los problemas de más difícil solución es la lucha contra las rutinas (ver dos posts de Nacho Vallejo sobre las cosas que hacemos sin motivo: 1 y 2). La cuestión es que en los ambientes clínicos suele haber apego a las tradiciones y muchas prácticas se realizan una y otra vez sin el contraste necessari. 

En este punto resulta imprescindible hablar del exceso de burocracia, ya que por si mismo, influye muy negativamente en el valor del trabajo clínico. Varios estudios indican que los médicos están destinando más de la mitad de su tiempo a las pantallas de los ordenadores o a trabajos burocráticos de índole variada, lo que se está revelando como uno de los grandes lastres de la medicina y un factor generador de burnout entre los clínicos. Melinda Ashton, una pediatra norteamericana, recomienda que cada institución y cada unidad elabore su propio plan para deshacerse de actividades estúpidas, y así poder centrarse en la clínica y, de paso, aumentar la satisfacción de los médicos con su trabajo (ver post de Xavier Bayona sobre la burocracia en atención primaria).

5. Fomentar el trabajo en equipo multidisciplinar

Un microsistema clínico es una unidad de trabajo en la que sus profesionales comparten valores y objetivos, todos creen que las actividades que emprenden tienen sentido para sus pacientes, se promueven las reuniones de equipo multidisciplinar y todos los clínicos (médicos, enfermeras u otros profesionales relacionados) ejercen sus funciones de acuerdo con sus capacidades y competencias (ver post sobre como extender los microsistemas clínicos). En los hospitales no es difícil observar algunos microsistemas clínicos de buen rendimiento, pese a ello, existen dos grandes focos que se resisten al trabajo en equipo multidisciplinar: la atención primaria y las unidades de hospitalización. El impulso de microsistemas clínicos en todos los ámbitos es una propuesta de base bohmeriana (ver etiqueta Bohmer R. en este mismo blog), que los gestores asistenciales y los clínicos deberían priorizar, si quieren dejar atrás el actual modelo fragmentado, un anacronismo que decepciona y genera burnout.

La medicina se está tecnificando a marchas forzadas, pero esto no sería un problema si no fuera porque esta dinámica industrializadora está arrasando las bases humanísticas de la práctica clínica, lo cual, a su vez la aleja de sus fines y empeora sus resultados. Habrá, pues, que elaborar planes para revertir esta dinámica negativa.

viernes, 15 de enero de 2021

Atención primaria de transición







Edward Coley-Jones
Estudio de cabeza de Perseo 1875
Si ni siquiera una pandemia como la actual ha sido capaz de fortalecer y mejorar la atención primaria, muchos se preguntarán si algo podrá lograrlo. Y no será por dinero, dada la generosidad de los fondos europeos. Con la devastación y la enorme sobrecarga asumida ha quedado de manifiesto que el sistema no tiene ni capacidad de adaptación, ni energía para asumir imponderables. Cualquier incremento de tensión sobrecalienta a unos profesionales que ya van servidos de voltaje. Vamos, que los que atienden agendas de más de cuarenta pacientes todos los días pasan al siguiente círculo infernal con diez o veinte más. 

lunes, 11 de enero de 2021

Prescripción social en tiempo de pandemia. Ahora más que nunca

Josep Vidal Alaball
Communitas



Como he dicho en otros artículos, el sector sanitario no es ni mucho menos el único responsable del bienestar de los ciudadanos y muchos aspectos relativos a su salud pueden ser gestionados adecuadamente por la comunidad y por organizaciones del sector voluntario. Dentro de este contexto encontramos la prescripción social (PS) o la receta social. Aunque los términos "prescribir" y "receta" todavía suenan excesivamente relacionados con el sector sanitario y que como alternativa a los mismos se ha propuesto "derivación comunitaria", estos son los nombres usados internacionalmente para denominar este tipo de intervención comunitaria.

viernes, 8 de enero de 2021

Cuidar a las que cuidan

Alba Brugués
La dolce vit
a




Banco de Imagenes Enfermeras: Ariadna Creus y Àngel Garcia
Durante el año 2020 ha resultado todavía más evidente lo que las sociedades científicas, los colegios profesionales y otras entidades enfermeras repiten desde hace años incansablemente: tenemos uno de los países con las ratios enfermeras más bajas de Europa, mientras que la sociedad, las familias y las personas necesitan, cada vez más, ser cuidadas. 

El envejecimiento generalizado de la población, el aumento de la esperanza de vida, el incremento de personas que sufren enfermedades crónicas, la creciente necesidad de programas orientados al autocuidado y a la autonomía en la toma de decisiones en términos de salud, una mayor orientación a la prevención de enfermedades y a la promoción de la salud, el elevado número de enfermeras que se jubilarán en los próximos años, el déficit estructural por el año que no se graduó ninguna enfermera en las universidades debido al paso de diplomatura a grado y otras causas que tenemos sobradamente diagnosticadas nos llevan a la conclusión de que faltan enfermeras. La situación de crisis sanitaria ocasionada por la pandemia de COVID-19 durante 2020 lo ha hecho todavía más patente.

jueves, 7 de enero de 2021

Próximo martes 12 de enero, nueva aula de nuestro curso online. Last Call!

Jordi Varela
Editor




La integración de servicios, las prácticas de valor, la atención centrada en el paciente, el trabajo en equipo y la telemedicina son avances que han venido para quedarse y ahora hace falta, más que nunca, formar nuevos líderes clínicos para salir con fuerzas renovadas de la pandemia. 

El 12 de enero abrimos una nueva aula de nuestro curso que, con 12,6 créditos, bebe de las fuentes de este blog. La primera edición empezó en febrero de 2016 i ya lo han realizado (o lo están haciendo) 864 alumnos. Sería, pues, recomendable que no dejaras pasar esta nueva oportunidad de formarte en gestión clínica avanzada.




Ver programa


lunes, 4 de enero de 2021

Para atender a los pacientes complejos en la comunidad haca falta un cambio radical

Jordi Varela
Editor



La pandemia ha puesto de relieve la necesidad de proteger, aún más si cabe, las personas que sufren complejidades clínicas y algunas de ellas, además, dificultades familiares, económicas o sociales. Por este motivo, algunos centros de atención primaria han creado equipos de enfermeras para atender de manera más proactiva a los pacientes más vulnerables. Estos grupos de enfermeras han tomado la iniciativa y ahora organizan sus tareas, la mayoría domiciliarias, de manera bastante autónoma, de acuerdo con un equilibrio entre longitudinalidad, coordinación y efectividad. El histórico binomio médico-enfermera de la atención primaria, pues, empieza a mostrar grietas que dan paso a modelos organizativos avanzados con más competencias enfermeras.

viernes, 1 de enero de 2021

El Partido de la Salud

Elena Torrente
Hilo de Ariadna



La salud es una prioridad en cualquier programa político, no en vano representa un alto porcentaje del presupuesto de cualquier gobierno. En España, la inversión en sanidad supuso un 9% del PIB en 2019 (6,4% del mismo destinado a la sanidad pública) y, de media, representa un 8,8% en los países de la OCDE.

Elecciones tras elecciones, los programas de los distintos partidos políticos incluyen propuestas más o menos novedosas: ampliación de la cartera de servicios del SNS, copago sí o no, modelo de financiación, potenciación de la atención primaria, aumento de la inversión…