La epidemia de la prescripción de bajo valor, ¿tratamiento o prevención?

Cristina Roure
Pantone

El problema de la polimedicación está alcanzando proporciones epidémicas. La prevalencia de polifarmacia en España se triplicó entre 2005 y 2015 y lo que se conoce como polimedicación excesiva (≥10 fármacos) se multiplicó por 10.(1) No son tan solo cifras, cada medicamento que añadimos incrementa la probabilidad de que el paciente experimente efectos adversos en un 7-10%.(2) El informe Medication Overload, America’s Other Drug Problem señala que sin una respuesta inmediata, en la próxima década habrá en Estados Unidos 4,6 millones de hospitalizaciones y 150.000 muertes prematuras de ancianos por efectos adversos de la medicación.(3)

¿Por qué no se desincentiva el derroche por prácticas clínicas de poco valor?

Jordi Varela
Editor

@SchulzMuseum

Las variaciones de la práctica clínica vienen siendo estudiadas desde hace muchos años. Recuérdese John Wennberg o John Appleby, para destacar dos de los analistas comentados en este blog, sin que sus trabajos, y muchos otros similares, hayan tenido ninguna repercusión significativa en la práctica clínica real y, ahora, con tanta información acumulada sobre variaciones, la pregunta es si este fenómeno seguirá sin premios ni castigos mucho tiempo más. ¿Podría ser que a los financiadores no les interesara promover el valor de los servicios que pagan?

Los hospitales americanos más famosos suspenden en liderazgo cívico

 

Lown Institute es una organización independiente promotora de Right Care Alliance y que ahora lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretende evaluar los hospitales norteamericanos en función de una nueva métrica basada en el valor, un asunto realmente innovador. Según Vikas Saini, presidente de Lown, se trata de ofrecer a la sociedad un benchmarking que vaya más allá de la comparación de la eficiencia de las estructuras hospitalarias, para centrar el foco en el valor que estas costosas organizaciones aportan a la salud de las comunidades a las que sirven.

La mala ciencia, nuevos capítulos

En mayo del año pasado comenté un trabajo de Paul Glasziou y Iain Chalmers que concluía que, teniendo en cuenta las carencias metodológicas, los estudios no publicados y los mal explicados, el desperdicio de la investigación biomédica podía ser del orden del 85%. Es decir, según estos autores, sólo el 15% de lo que se investiga llega a la clínica en condiciones de calidad y de comunicación apropiada. Un poco más de un año después, dispongo de otras fuentes que insisten en que la investigación biomédica, en términos generales, no da señales de recuperación y, para hacerlo comprensible, seguiré el mismo esquema que utilicé en el post que he citado.

El currículum oculto: un asunto de seguridad clínica

The medical hierarchy is a problem in medical education, and puts patients at risk. http://t.co/3fi2GmBWb5
— Lown Institute (@lowninstitute) febrero 12, 2014

Lown Institute, una de las organizaciones que lideran el movimiento "Right Care", es el autor de este tweet que nos lleva a un artículo de la revista Health Affairs, firmado por Joshua M. Liao, un médico residente en Brigham and Women's Hospital de Boston. El escrito del Dr. Liao habla del currículum oculto, concepto descrito hace más de una década por Frederic Hafferty, como aquellos valores implícitos transmitidos a través del vocabulario, de las prácticas y de los hábitos, los cuales acaban teniendo una poderosa influencia en el devenir de los profesionales en formación y, según como, aún más que los propios diplomas que constan en el currículum formal.

De la práctica clínica evitable a la práctica adecuada

Los días 3, 4 y 5 de diciembre tuvo lugar en Boston la segunda reunión de la iniciativa "Right Care", un movimiento profesional y social liderado por "Lown Institute". En el post del 16 de septiembre se puede consultar la información básica del proyecto, así como la "Declaración de principios" en el original en inglés o en la traducción al castellano.

 

Tuve la oportunidad de asistir a la reunión, y aunque creo que no me corresponde hacer el resumen del encuentro, que de eso ya se ocupará "Lown Institute", no puedo evitar comentar una "delicatessen" de entre todo lo que por allí se dijo y se documentó. Se trata de una visión del futuro desde la perspectiva del paciente, del profesional y de la relación entre los dos principales actores del sistema sanitario.

BMJ convoca reunión de "Too much medicine"

Too Much Medicine: from evidence to action | BMJ http://t.co/ILhoxOnmQQ
— maneldelcastillo (@maneldecastillo) diciembre 7, 2013

El Dr. Manuel del Castillo, Director Gerente del Hospital Maternoinfantil de Sant Joan de Déu de Esplugues y Vicepresidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, es un tuitero incipiente, aunque creo que prometedor, ya que su tendencia a la innovación ha generado que el centro que lidera sea hoy puntero en redes sociales de enfermos, en lo que algunos denominan "Hospital líquido".

 Tras la presentación del autor del tweet, lo que toca ahora es pinchar el link que nos lleva a un editorial del BMJ donde se anuncia una próxima reunión de la campaña "Too much medicine" para el otoño del año próximo. Pienso que a partir de la llamada del BMJ deberíamos pensar seriamente sobre qué somos capaces de aportar desde nuestra posición. No en vano, según el editorial (con el que coincido plenamente), la medicina basada en la evidencia no se desarrolla en un entorno "limpio", libre de intereses profesionales y comerciales, casi al contrario. También se afirma que las guías de práctica clínica, con demasiada frecuencia, contribuyen a la sobreactuación médica, al promover controles exagerados o al ampliar definiciones de enfermedades o situaciones de riesgo de padecerlas.

"The Right Care Alliance": la declaración de principios

En abril del año pasado, The Lown Institute convocó una conferencia en Cambridge (Boston) con el lema "Avoiding Avoidable Care" (Evitando la asistencia evitable), de la que surgió una declaración con la intención de crear un movimiento profesional, académico y social a favor de un nuevo sistema sanitario que sea sostenible, efectivo, racional, personalizado y justo. Ustedes pensarán, claro, estos de The Lown Institute se refieren al sistema americano, que como todos sabemos es profundamente injusto y caro. Y esto sería así si no fuera que, en un sistema como el nuestro, infinitamente más equitativo que el suyo, cuando le metemos la nariz también vemos variaciones (no deseadas) de la práctica clínica que son de una dimensión comparable a las norteamericanas.

Por este motivo, creo que vale la pena que demos un vistazo a la declaración promovida por The Lown Institute: "Declaration of Principles of the Right Care Alliance" o si prefieren la traducción "Declaración de Principios de Right Care Alliance".

Fíjense en el siguiente extracto de la explicación de motivos de la Declaración y juzguen si no son oportunos:

• La medicina moderna ofrece beneficios importantes, pero al mismo tiempo también tiene una gran capacidad de provocar daños.
• El uso exagerado de los servicios es muy extendido y tácitamente aceptado por el sistema sanitario moderno
• El uso exagerado expone a los pacientes a yatrogenias.
• El uso exagerado distrae recursos que podrían ser empleados en necesidades sanitarias reales o en inversiones en otros sectores no sanitarios que influyen en la salud de las personas como servicios sociales, educación, nutrición, etc.
• La industria del sector sanitario puede distorsionar las decisiones clínicas, hasta el extremo de traicionar la confianza de los pacientes.

GPC de ética dudosa alimentan malas prácticas

Clinical guidelines by authors with conflicts of interest = Anti-Evidence Based Medicine. Our latest Right Care blog: http://t.co/Zy3XY7BDok
— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) June 24, 2013

Shannon Brownlee es la autora de "Overtreated. Why too much medicine is making us sicker and poorer". Esta libro es la pieza literaria más significativa del movimiento académico y social que potencia la práctica clínica valuosa. El tweet elegido esta semana remite a "The Right Care Blog" (el blog de la asistencia sanitaria pertinente o adecuada). Se trata de un blog institucional de "Lown Institute" del que Mrs. Brownlee es vicepresidenta.