La innovación siempre choca con el orden establecido

Jordi Varela
Editor

James Lind, un médico escocés del siglo XVIII enrolado en un barco de la armada británica, tenía entre ceja y ceja descubrir un tratamiento efectivo para el escorbuto, una enfermedad provocada por el déficit de vitamina C, que castigaba las tripulaciones desde la antigüedad y se hizo tristemente famosa entre los marineros de las numerosas expediciones que iban y venían por los océanos en tiempos de descubrimientos y conquistas. Para conseguir su objetivo, Lind elaboró un diseño de ensayo clínico encomiable, probablemente el primero de la historia de la medicina. Seleccionó a varios marineros enfermos de escorbuto y, de forma controlada y por parejas, los sometió a diversos tratamientos: agua de mar, vinagre, nuez moscada, cítricos, etc. Con esta sencilla metodología prospectiva, Lind observó que los pacientes que tomaban cítricos sanaban, mientras que los otros no. Publicó su trabajo en 1753, en un documento donde explicaba cuál debía ser la prevención y el tratamiento del escorbuto, pero nadie le hizo caso, y no fue hasta cuarenta y dos años y cien mil muertos más tarde, que la armada británica no adoptó las recomendaciones de Lind.

La epidemia de la prescripción de bajo valor, ¿tratamiento o prevención?

Cristina Roure
Pantone

El problema de la polimedicación está alcanzando proporciones epidémicas. La prevalencia de polifarmacia en España se triplicó entre 2005 y 2015 y lo que se conoce como polimedicación excesiva (≥10 fármacos) se multiplicó por 10.(1) No son tan solo cifras, cada medicamento que añadimos incrementa la probabilidad de que el paciente experimente efectos adversos en un 7-10%.(2) El informe Medication Overload, America’s Other Drug Problem señala que sin una respuesta inmediata, en la próxima década habrá en Estados Unidos 4,6 millones de hospitalizaciones y 150.000 muertes prematuras de ancianos por efectos adversos de la medicación.(3)

De la efectividad al valor, un largo trayecto

Jordi Varela

Editor

La llegada de la efectividad

 

A pesar de los avances científicos de finales del siglo diecinueve, a principios del veinte la práctica clínica seguía estancada por creencias ancestrales. Los hospicios eran lugares lúgubres donde los pobres iban a morir, mientras que los sanatorios internaban montones de jóvenes tuberculosos sin contar con ningún plan terapéutico efectivo. Cuando en 1928 Alexander Fleming observó que los hongos que habían invadido una parte de su laboratorio, impedían el normal crecimiento de los estafilococos, su descubrimiento despertó escaso interés en la comunidad científica, y tuvieron que pasar doce años hasta que un grupo de químicos, espoleados por la lucha contra las infecciones de las heridas de guerra, purificó el bactericida fúngico y logró que la penicilina saliera al mercado. Por otro lado, en medio de la pandemia de poliomielitis de los años cuarenta, un grupo de ingenieros estadounidenses diseñó el pulmón de acero para ayudar a respirar a los niños afectados por la polio que sufrían apnea. Aquel ingenio evolucionó rápidamente hacia los respiradores de presión positiva, por lo que, una vez terminadas las terribles guerras de la primera mitad del siglo, la medicina contaba con antibióticos, los anestesistas con aparatos de ventilación mecánica y, con estas innovaciones, los cirujanos desplegaron nuevas técnicas quirúrgicas impensadas poco antes. Con todo ello, los hospicios se convirtieron en hospitales, los sanatorios cerraron y la gente se dio cuenta de que la medicina solucionaba problemas.

¿Se puede evaluar el valor de las unidades clínicas?

Jordi Varela
Editor

En 2016 Michael Porter y Thomas Lee analizaron los indicadores de la agencia de calidad norteamericana (NQMC-AHRQ) y lo hicieron desde la perspectiva de la definición porteriana de valor, y el resultado no podía ser más decepcionante, ya que descubrieron que de los 1.958 indicadores documentados, sólo 139 (el 7%) ponían el foco en los resultados. En esta línea, un grupo de trabajo de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS) hemos elaborado una parrilla para categorizar los indicadores de acuerdo con un gradiente que comienza en el punto más alto por la percepción de los pacientes (PREM/PROM), como gold estándar, y continúa (en descenso) por la efectividad, la seguridad clínica y la adecuación, para acabar con los indicadores menos orientados al valor, como son los de actividad y eficiencia, tal como se puede observar en la tabla siguiente:

Al futuro con tecnología y valor

Paco Miralles

Nos omnes male
 

Periódicamente, en el sector salud se publican documentos de distintas organizaciones o sociedades científicas que nos señalan cuál será el futuro de los profesionales, de una especialidad, de los hospitales o del sistema en general. El último lo conocí gracias al Boletín de Gestión Sanitaria de Miguel Ángel Máñez, enlace imprescindible para estar al día en el mundo de la gestión sanitaria. Se trata del informe Hospital in the future “without” walls de la consultora Deloitte.

Por un nuevo marco de evaluación y contratación de servicios basado en el valor de la salud

Jordi Varela

Editor

Enlace informe

En los últimos años, el movimiento de la atención sanitaria basada en valor ha ido ganando protagonismo en la agenda académica, organizativa y política de la gestión sanitaria. Evolucionar hacia un sistema de salud basado en el valor requiere, en primer lugar, aclarar qué se entiende por valor y disponer de la capacidad de evaluarlo y, en segundo lugar, tener la audacia de desplegar estrategias apropiadas, entre las que destacan las reformas de los marcos evaluativos y de los sistemas de pago de los servicios sanitarios.

Atención sanitaria basada en el valor: ¿qué viene después?

Alexandre Lourenço
Lusitania

Han pasado más de 15 años desde la publicación del icónico libro de Michael Porter y Elizabeth Teisberg Redefining HealthCare.

Como consultor experimentado, Porter transmitió un mensaje simple: atención sanitaria basada en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés), un concepto atractivo para los profesionales de la salud, los proveedores y los pagadores. Presentado como una solución a la crisis de la atención sanitaria en Estados Unidos, el concepto de valor –la relación entre los resultados y el costo para lograrlos– se extendió rápidamente por Europa, América del Sur y Australia. Como pócima mágica, proporcionó una cura para casi todos los problemas de salud. Abordó la fragmentación, la variación, la provisión excesiva de atención, la insostenibilidad financiera, los errores médicos, el compromiso clínico, la falta de confianza, la desvinculación del paciente, etc.

Humanismo y razonamiento frente a la medicina de manual

Soledad Delgado
Velo de flor

De criaderas a soleras

Con la llegada del otoño, los campos de mi tierra se llenan de olor a mosto. Recién extraído de la uva prensada, fermenta y después pasa a botas de roble americano para su crianza. Las botas se apilan en tres alturas. De la inferior, la "solera", se extrae un tercio de su contenido para consumo. Esa parte se rellena con vino de la altura intermedia, la "1ª criadera", e igual ocurre con esta, que recibe vino de la altura superior, la "2ª criadera". Ella es la que recibe el mosto fresco, lleno de vida y potencial por desarrollar. Este vino, aún joven, se va mezclando durante su crianza con vino ya maduro, del que toma algunas características y al que refresca aportando aromas y sabores nuevos, enriqueciéndose mutuamente, abrigados por el velo de flor que impulsa la crianza biológica.

Decisiones sanitarias “ruidosas”

Pedro Rey
Comportamiento saludable

Daniel Kahneman

Hace unas semanas, Paco Miralles publicó en este mismo blog el post “En medicina hay demasiado ruido”, donde reseñaba el último libro del psicólogo y premio Nobel de Economía Daniel Kahneman (junto a Olivier Sibony y Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Dado que el propio Paco comentaba que el tema del ruido en las decisiones “podría dar para varios posts”, me he animado a hacer una crítica un poco más extensa de lo que podrá encontrar el lector en el libro.

En medicina hay demasiado ruido

Paco Miralles
Nos omnes male

Hace unas semanas acabé el último libro de Daniel Kahneman, que lleva por título Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman es un experto en psicología del juicio y toma de decisiones. Por la extrapolación de sus trabajos al comportamiento de los mercados le otorgaron el premio Nobel de Economía en el año 2002. Su libro anterior, Pensar rápido, pensar despacio, fue todo un éxito y me parece una lectura muy recomendable.

¿Se puede incentivar el valor de la práctica clínica?

Jordi Varela
Editor

 

Cuando los inmovilistas quieren frenar un proyecto innovador acostumbran a despreciarlo con frases como: "El papel lo aguanta todo" y, de hecho, si hablamos de variaciones en la práctica clínica, se les debería dar la razón, especialmente si nos fijamos en el escaso impacto que Darmouth Atlas, después de 50 años, ha tenido en la mejora del sistema de salud estadounidense. John Wennberg, su creador, tuvo la idea de publicar mapas de tasas poblacionales de frecuentación a los servicios de salud, con la creencia de que si los profesionales y los gobernantes se daban cuenta de los enormes desequilibrios que esos mapas reflejaban, eso les animaría a implementar medidas para reducirlos, pero la realidad parece poco impresionable por epidemiólogos bien intencionados.

Hay que empapar de valor la asistencia

Paco Miralles
Nos omnes male

Recientemente se ha celebrado el 22 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria. Todo un éxito de organización que augura cierta “normalización” pospandemia. Muchos congresistas y un programa con importante presencia de la medicina basada en el valor. Aprovecho para felicitar al comité organizador por el gran trabajo realizado.

Gestión poblacional de la salud: el marco necesario para avanzar en la integración sociosanitaria y una formidable puerta al futuro

Josep M. Picas
Argumentum ad judicium

El interés por encontrar modelos formalizados de sistemas integrados de salud tiene un largo recorrido que probablemente se inició con la conceptualización, en Estados Unidos, de las health maintenance organizations (HMO), la más conocida de las cuales es Kaiser Permanente, cuyo modelo y excelentes resultados han ido mejorando hasta nuestros días, destacando la potenciación de la atención primaria, los nuevos roles de enfermería y de profesionales de soporte, los potentes sistemas de información y el pago capitativo.

Hacer lo que toca, cuando toca y donde toca

David Font
Para llevarse a casa

Hacer lo que toca, cuando toca y donde toca, aportando valor y teniendo siempre en cuenta la perspectiva del paciente podría ser una definición, un poco casera, del Right Care. La más formal, la de los editores de The Lancet, Sabine Kleinert y Richard Horton, se observa en el gráfico inspirado en el monográfico Right Care de 2017. 

El decálogo de Baker para las organizaciones sanitarias de alto rendimiento

Los norteamericanos creen firmemente que la competitividad es la esencia de la actividad humana, lo que les ha convertido en la primera potencia mundial, con el permiso de China. Este principio, sin embargo, no les ha funcionado cuando lo han aplicado, sin paliativos, a su sistema sanitario, el cual está dando signos claros de bajo rendimiento: es muy caro, es inequitativo y está mostrando malos resultados. Por este motivo, algunas organizaciones sanitarias públicas como la Veterans Affairs y Medicare, o privadas, como Mayo Clinic, Cleveland Clinic o Kaiser Permanente, están intentando poner cordura, analizando cuáles son las claves para mejorar el rendimiento del sistema.

Aportando valor, equilibrio y humanidad en los servicios de urgencias

@varelalaf

La urgencia es un entorno único en la asistencia sanitaria. Funciona con el objetivo de atender situaciones que pueden poner en riesgo la vida de la persona, pero también es una “red de seguridad” o, como la hemos definido en alguna ocasión en este blog, “un campo de refugiados del sistema sanitario”. La atención de las personas en este ámbito asistencial no solo obedece a trastornos fisiopatológicos, sino que a veces quienes acuden a urgencias lo hacen como consecuencia de una disfunción de nuestro sistema sanitario que se manifiesta con “daños colaterales” derivados de una accesibilidad deficiente y, en otros casos, de un exceso de actividad.

Medicina, valores y comunicación

Ilustración de Paula Alvear, del poemario Arconte Enfurecido

La medicina moderna ha conseguido un desarrollo espectacular en el último siglo, en paralelo a otros muchos aspectos de la sociedad. Espoleada por la ciencia y la tecnología, ha alcanzado ambiciosos objetivos y brilla orgullosa de sus logros. Pero, lamentablemente, existe una sombra alargada que refleja lastres y amenazas: las inequidades en salud, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la yatrogenia y la progresiva dependencia del ciudadano de los sistemas sanitarios, entre otras, son realidades cada vez más presentes en esa medicina moderna.

Hechos contrastados contra post-verdad

El otro día, Tino Martí, en un post, comentó el libro póstumo de Hans Rosling, Factfulness, según muchos, incluido Bill Gates, el mejor libro del año 2017. Yo era seguidor del veterano profesor sueco de salud pública, especialmente de sus TED Talks, con aquellas bolas dinámicas que tan bien explican la evolución de la esperanza de vida desde una perspectiva mundial. Alertado por Tino, compré el libro y me lo tragué casi sin respirar. Quedé tan impresionado y emocionado de lo que había leído que decidí escribir este post también inspirado en el libro de Rosling.

Las tres esencias de 5x1

La propuesta 5x1 es una reflexión que se basa en los conceptos pickerianos de atención centrada en el paciente, en los porterianos de valor, más allá de la efectividad, y en los kaiserianos de reordenar los recursos a partir de las necesidades de las personas.

A la medicina hay que echarle valor

Somos muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor. Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano: ¿pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?

Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa sobre la base de la medicina basada en la evidencia, movimiento que supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario lo llevó a ser nominado como una de las ideas del año 2001 por el diario The New York Times.