A vueltas con la ley de Sutton

La semana pasada vimos el sesgo del statu quo a partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido de lo que se hace.

Pero en este post quiero hablar de la actitud innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si nos han dicho que no podemos gastar más?

Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento

Consideremos un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año. ¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de 3.000$ por caso y año?

En este supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua como el hospital perderían.

Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina

Warfarina es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la aparición de hemorragias.

  

Dabigatrán es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son: mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más caro, pero a cambio promete que no requiere controles.

Los estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con inconvenientes evidentes.

Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE es un programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)

El programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia, existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los ingresos en "nursing homes", en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos interesa, en este post, es que los programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.

Discusión: vuelta a empezar con la ley de Sutton

Está bien la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.

El próximo lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina, los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.

¿Cómo se puede medir el valor salud?

En un principio parecería que hablar del valor salud sería como iniciar un debate en el área de la epistemología. En cambio, en manos de Michael Porter, este asunto se vuelve muy práctico: "¿Qué resultados en términos de salud se han obtenido y qué ha costado conseguirlos?". Dicho así parece bastante claro, pero a continuación es lógico que nos preguntemos: "¿Qué es un resultado en términos de salud?"

Como el reconocido profesor de Harvard nos ve, a los que nos dedicamos a esto, un poco atascados, él mismo nos da una pista en la tabla siguiente, proponiéndonos tres niveles de resultados (tiers) y dos subgrupos dentro de cada uno.

Ahora, con la tabla anterior a la retina, pongámonos en la piel de una Unidad de Gestión Clínica que tiene necesidad de presentar sus resultados clínicos, más allá de los indicadores habituales de idoneidad y eficiencia.

Si, por ejemplo, hablamos de una unidad funcional responsable de un proceso oncológico, un dato muy relevante debería ser la supervivencia de los pacientes tratados en un período determinado, pongamos 5 años. Y pese a admitir que esta sería una información muy útil, no tenemos, en cambio, ningún conocimiento, a estas alturas, de cuáles son las supervivencias atribuibles a las diferentes unidades oncológicas de nuestro país.

Ahora bien, a pesar de esta inexplicable carencia, hagamos el supuesto de que conseguimos conocer supervivencias atribuibles a los resultados del trabajo de unidades oncológicas específicas (soñar es gratis). Entonces no estaría nada mal que este dato lo relativizáramos con un denominador de costes, y así obtendríamos el valor salud de inspiración porteriana.

Supervivencia a los 5 años

Valor salud = ----------------------------------------------- ---------------------------------------------

Costes del proceso (en la perspectiva de los 5 años)

Imagínense lo interesante que sería conocer el resultado de la fracción anterior de todas las unidades de cáncer de tiroides, por ejemplo, si por mala suerte nos acabaran de diagnosticar esta patología y viviéramos en un sistema en el que pudiéramos elegir libremente, y además tuviéramos que pagar el proceso de nuestro bolsillo.

Este caso del tiroides puede parecer un poco dramático (aunque está basado en la realidad), pero si analizamos los otros niveles (tiers) de la tabla porteriana, podríamos proponer hacer ahora el mismo ejercicio para diferentes resultados de salud, menos contundentes que el de vida o muerte, pero probablemente muy relevantes para determinar el valor que determinados procesos clínicos aportan a la salud de las personas.

Pero antes de ofrecer un ejemplo explicativo de cada tier, me gustaría recordar su significado:

Tier 1 primera casilla	Supervivencia
Tier 1 segunda casilla	Nivel de salud alcanzado o recuperado
Tier 2 primera casilla	Tiempo de recuperación y de regreso a la actividad
Tier 2 segunda casilla	Problemas aparecidos en el proceso terapéutico
Tier 3 primera casilla	Sostenibilidad del nivel de salud alcanzado
Tier 3 segunda casilla	Problemas a largo plazo del proceso terapéutico

Y ahora vean un ejemplo de cada tier, salvo la primera casilla del primero, dado que con el supuesto caso del cáncer de tiroides ya lo doy por ilustrado:

Tier 1 segunda casilla. Probabilidades de recuperación funcional después de una artroplastia de cadera que puede acreditar una unidad funcional especializada en recambios de grandes articulaciones

Tier 2 primera casilla. Tiempo de retorno a la vida normal (la que se tenía antes) de una unidad de salud mental especializada en tratamiento de ansiedad y depresión

Tier 2 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar incontinencia de un proceso conservador de tratamiento de cáncer de próstata, en relación a un tratamiento intervencionista, siempre que las dos pautas hayan demostrado resultados de supervivencia comparables

Tier 3 primera casilla. Probabilidades de desarrollar una retinopatía en los pacientes diabéticos tratados por un determinado equipo multidisciplinar especializado

Tier 3 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar un linfedema en las mujeres tratadas de cáncer de mama en una unidad funcional específica

Discusión

Debemos celebrar este trabajo de Michael Porter porque es la primera vez que hemos visto una propuesta que da pie a desarrollar indicadores destinados a medir el valor salud, aunque a nadie se le escapan las dificultades que se tendrán que enfrentar para dar consistencia y solidez estadística a estos nuevos índices, especialmente las complejidades referentes a la estimación de costes del global de los procesos.

Pero no soy pesimista, porque recuerden que antes de los GRD nadie creía que fuera posible catalogar la casuística hospitalaria, y se hizo. Aunque no fue ajeno al éxito del desarrollo del nuevo sistema, el apoyo que recibió del gobierno federal estadounidense y a la decisión de Medicare de adoptarlo como base para el pago prospectivo en los hospitales.

Bibliografía

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363; 26:2477-81. Los anexos, que contienen las tablas, como la que ha sido escogida para este post, se pueden bajar en pdf.

El próximo lunes 28 de enero empezaré a introducir el nuevo concepto de appropriatennes en gestión clínica, o cómo ajustar las organizaciones a las actividades clínicas que aportan valor, cómo dejar de hacer las actividades que no aportan y cómo financiarlo todo.

Las readmisiones (II) ¿Cuáles son las experiencias que están dando resultados?

Los “Servicios de Investigación del Congreso de EE.UU. (CRS)” publicaron en septiembre de 2010, como apoyo a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre las cargas para Medicare de las readmisiones hospitalarias. El informe, muy bien documentado, parte de la base de que el 17,6% de las facturas de las altas que los hospitales emiten a Medicare se deben a readmisiones que se producen antes de los 30 días del alta. Por tanto, los dos economistas que firman el informe supusieron que en las readmisiones había encontrado un granero donde se podrían recoger ahorros para Medicare, teniendo en cuenta, además, que las variaciones entre territorios hacían prever que un ajuste en el modelo de contratación podría ser fructífero.

Del documento me ha gustado la clasificación que hace de las actuaciones dirigidas a reducir readmisiones, actuaciones que como se verá, para que sean efectivas deben ser ajustadas a la complejidad de los pacientes elegidos.

Modelo 1: enfermo muy complejo, actuación intensiva

Transitional Care Model

Este modelo va orientado a pacientes con diagnósticos múltiples y riesgo elevado de reingreso. En un ensayo clínico (Naylor 2004) se eligieron pacientes geriátricos con insuficiencia cardíaca y una media de 5 comorbilidades. La intervención consistió en:

• Enfermeras con experiencia de trabajo en equipo multidisciplinario psicogeriátrico de al menos dos meses

• Visitas diarias al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de al menos 8 visitas a domicilio durante los tres primeros meses después del alta

• Disponibilidad telefónica

Resultados del ensayo: un año después del alta, los pacientes intervenidos habían reducido las readmisiones en relación al grupo control, hasta el extremo de que los economistas consideraron que el balance económico anualizado del Transitional Care Model había generado unos ahorros de 37,6%, después de hacer un balance entre los costos del programa por un lado y la reducción de ingresos por la otra.

Modelo 2: enfermo complejo, actuación ligera

Care Transitions Intervention

En otro ensayo clínico (Coleman 2006) se eligieron pacientes con necesidades sanitarias complejas, pero sin llegar a exigir criterios tan extremos como el ensayo de Naylor. La intervención consistió en:

• Enfermeras con formación específica en coaching (con recursos para enseñar a pacientes y familiares sobre cómo gestionar los síntomas de las enfermedades)

• Visitas al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de una visita durante los tres primeros días después del alt

• Programación de tres llamadas telefónicas de seguimiento 

Con este programa cada enfermera puede manejar un grupo de 24 - 28 pacientes, por lo que los autores creen que éste es un modelo barato y de fácil aplicación, y que, según el ensayo, tiene reducciones significativas de readmisiones en un período de 180 días. Este trabajo no tiene estudio de costes como el anterior.

El documento del "Congress" considera que este formato light del Transitional Care Model está extendido a 140 organizaciones, como sería el ejemplo de Kaiser Colorado, que ha demostrado que el programa ha logrado reducir las readmisiones del 14% al 2,4%, con unos ahorros de 4 M $.

Modelo 3. Enfermo complejo, actuación de coordinación (experiencia local)

Programa Pre-Alt

Si tuviera que categorizar el programa Pre-Alt, programa que está implantado, con mayor o menor fortuna, en la mayoría de hospitales locales, de acuerdo con la categorización americana del informe del "Congress", lo definiría como "Care Transition Coordination". La intervención Pre-Alt tiene las siguientes características: 

• Enfermeras hospitalarias gestoras de casos

• Identificación de pacientes susceptibles y planificación del alta de forma precoz

• Notificación de la previsión del alta en el equipo de atención primaria (normalmente a una enfermera) con una anticipación de 24/48 horas antes del alta

• Gestiones imprescindibles para garantizar que el paciente contacte con algún profesional (normalmente una enfermera) del equipo de atención primaria durante las primeras 24/48 horas después del alta

En nuestro modelo, con una atención primaria mucho mejor implantada que en EE.UU., el programa Pre-Alt aporta puentes de coordinación, entendiendo que una buena transferencia entre niveles es mejor que la descoordinación habitual. Por desgracia no puedo defender este programa con una evaluación sostenible metodológicamente.

Discusión

Los programas de transferencia de pacientes entre hospital y domicilio para los pacientes complejos o muy complejos son una pieza valiosa en el abordaje de la cronicidad y la fragilidad. Como bien se sabe, para estos enfermos, cada vez más frecuentes, los actuales modelos organizativos de la sanidad son un lastre que no hace más que empeorar resultados clínicos y costes.

Los hospitales, mientras no se decidan a desarrollar unidades integradas, deben encontrar fórmulas que suavicen los resultados nefastos de la descoordinación, por lo tanto, es necesario que tomen buena nota de que implantar programas de transición aporta eficiencias en el sistema, y confort a los pacientes.

Si se quiere hacer un test sencillo sobre el grado de descoordinación en un área determinada, sólo hay que preguntar a un médico de familia de aquel lugar sobre si recibe información, por vía profesional, cuando uno de sus pacientes ingresa en el hospital, y si se quiere hacer un test rápido de la accesibilidad de los pacientes crónicos complejos a los recursos adaptados a sus características, se debe preguntar a uno de los enfermos si sabe qué debe hacer cuando tiene una exacerbación de su estado clínico habitual, y no vale la respuestas de llamar la ambulancia e ir a urgencias.

Bibliografía citada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maisler F, McCauley KM, Schwartz JS. "Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial." Journal of the American Geriatrics Society, vol. 52, no. 5, 2004.

Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. "The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial." Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.

Para el próximo lunes 22 de octubre he preparado un post sobre las dificultades de prevenir las exacerbaciones de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el ámbito comunitario, y veremos si existen posibilidades de evitar los ingresos continuados.

Las readmisiones ¿Cuáles son las mejores políticas para reducirlas?

Para elaborar el post de las readmisiones he elegido tres publicaciones, la primera de ellas ofrece una opinión crítica de cómo abordan el tema las aseguradoras públicas americanas, la segunda recoge el punto de vista, también crítico, de dos médicos de hospital, mientras que la tercera es una revisión promovida por "The Commonwealth Fund" sobre cuáles son las políticas de los hospitales norteamericanos que están teniendo las tasas de readmisiones más bajas de todo el país.

Primera publicación

Según este artículo, CMS (el ente público que gestiona en EEUU los contratos de Medicare y Medicaid) calcula, ahora, las medias del índice de readmisiones a 30 días de pacientes que han sido ingresados por infarto de miocardio, neumonía e insuficiencia cardíaca. Si los índices de un hospital superan la media, CMS lo penaliza con una reducción de las tarifas de todos los ingresos del año siguiente, en proporción a la desviación de las readmisiones de las tres patologías monitorizadas. Se estima que, para 2013, en algún centro concreto, el castigo puede llegar a ser de hasta el 3% de la facturación. Ah! Y no habrá premio para los hospitales que tengan índices más bajos que la media.

Con este nuevo modelo de contratación, los hospitales americanos tienen que hacer frente a dos tipos de desincentivos: los costes directos de los programas para reducir readmisiones y la caída de ingresos económicos resultante de la correspondiente disminución de las admisiones de pacientes.

Por otra parte, en el artículo se dice que la mutua privada Geisinger HSPC ha creado una tarifa "bundle" para procedimientos quirúrgicos. Este pack (o bundle) incluye la admisión inicial y todos los servicios asociados, readmisiones también, durante un periodo de 90 días. En esencia, Geisinger, con esta acción, ha puesto en marcha el concepto de garantía sanitaria de un mes para intervenciones quirúrgicas. A la luz de la experiencia Geisinger, pues, los autores proponen que CMS haga un incremento tarifario a cambio de que los hospitales asuman el riesgo de las readmisiones.

Segunda publicación

Según los dos médicos que firman el artículo, sólo una pequeña parte de las readmisiones a 30 días son prevenibles (parece que una revisión reciente dice que un 27%, de un rango que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) y, además, afirman que muchas de las causas de los reingresos son debidas a circunstancias de los propios pacientes, o de su entorno comunitario, todas ellas lejos del alcance del hospital. Los autores defienden que no está claro que las readmisiones sean un reflejo de la poca calidad asistencial de los centros, debido a que índices de reingresos altos pueden ser consecuencia de una baja mortalidad, o bien de una buena accesibilidad al hospital.

"Como clínicos reconocemos que tanto los planes de alta hospitalaria como la coordinación asistencial son a menudo poco efectivos. A veces vemos como se producen reingresos porque no hemos sido capaces de prever los retos que el paciente tiene que hacer frente una vez vuelve a casa, o bien no hemos tenido en cuenta las dificultades del propio paciente para conectar con su equipo de atención primaria. Por este motivo, los clínicos debemos redoblar esfuerzos para garantizar los aspectos que están a nuestro alcance, como la conciliación de la medicación en el momento del alta o las gestiones para garantizar una visita post-alta al médico de familia o a la enfermera comunitaria (...) Los clínicos estamos más motivados por la prevención de los reingresos en los primeros 3 días, o incluso los primeros 7 días después del alta, porque creemos que esto está más en nuestra mano. Pensamos que CMS podría requerir garantías a los hospitales para este periodo, e incluso penalizarlos por ello".

"La nueva política de reducir readmisiones a 30 días les dice claramente a los hospitales que tienen que poner el foco en unos acontecimientos que no están a su alcance, y esto tendrá repercusiones negativas, porque los hospitales se olvidarán de potenciar las mejoras internas de calidad y seguridad clínica, que estas sí son parte de sus responsabilidades".

Tercera publicación

Este informe de "The Commonwealth Fund" extrae lecciones de los 4 hospitales norteamericanos que, en un benchmarking, presentan las tasas de readmisiones más bajas:

• Invierten en calidad: si mejora la calidad de la atención y la seguridad clínica, afirman, las tasas de readmisiones bajan.

• Utilizan ampliamente tecnología de la información y tienen software de estratificación de pacientes como instrumento básico de gestión integrada.

• En el ingreso identifican pacientes de riesgo de manera muy prematura y garantizan un buen trabajo interno en equipo multidisciplinario.

•  Educan a los pacientes y sus familias en el manejo de condiciones y síntomas y se aseguran de que hay comprensión de cada uno de los temas importantes.

• Mantienen una línea caliente con el paciente tras el alta: teléfono, telemonitorización u otras prácticas.

•  Alinean esfuerzos entre el hospital, la primaria y otros servicios comunitarios para garantizar el continuum asistencial.

Discusión

Las readmisiones hospitalarias son un fenómeno de diversas causalidades, que van desde la manifestación de algún error médico (una dehiscencia de sutura), de un fracaso terapéutico (una dosificación desacertada), hasta la descoordinación entre el hospital y la atención primaria cuando se gestionan pacientes crónicos con necesidades asistenciales complejas. En mi opinión, los modelos de pago por "bundle" a riesgo de los hospitales son adecuados para los primeros casos, pero en cambio no parece que vayan a ser un buen instrumento para los últimos.

Creo que los médicos que firman el segundo artículo aciertan, con la pequeña salvedad de que su punto de vista es demasiado hospitalario, lo que limita mucho sus razonamientos. De hecho, ellos mismos reconocen que hay readmisiones que se cuecen en el domicilio, una vez el paciente ha vuelto, y dicen que es una lástima que allí no se sea más efectivo.

Pero pienso que la solución lo da el informe de "The Commonwealth Fund". Observe las políticas seguidas por los centros con bajos niveles de readmisiones, y se verá que lo que hay que potenciar es la gestión integrada entre niveles, más allá de la simple coordinación, que aunque loable, es claramente insuficiente para los pacientes crónicos con necesidades sanitarias complejas.

Bibliografía citada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Para el próximo post del lunes 15 de octubre he hecho una búsqueda de programas orientados a reducir readmisiones de grupos de pacientes complejos, como "Multifit for patients" de Kaiser Permanente para pacientes cardíacos, "Transitional Care Model" (más complejo) o "Care Transition Intervention" que es un modelo que ya han adoptado 140 organizaciones en EEUU.