¿Quién decía que los modelos hospitalarios eran demasiado rígidos?

@varelalaf

A partir de la segunda mitad del siglo pasado, los hospitales se organizaron de manera compartimentada en servicios médicos que, desde entonces, se esfuerzan en defender los límites de lo que les corresponde y de lo que no. Hay que reconocer que este modelo ha dado sus frutos, sobre todo en procedimientos protocolizados pero, por otra parte, somos muchos los que pensamos que tanta fragmentación está siendo un lastre para abordar el tratamiento a los pacientes complejos que requieren evaluación integral y trabajo en equipo multidisciplinar.

Priorización para la atención intensiva: una mirada desde la ética

@varelalaf

Hace poco más de un año, la revista Nature publicaba este artículo sobre lo que en ese momento parecía uno de los retos éticos de futuro más relevantes: el de los dilemas morales en los vehículos autónomos. En una encuesta realizada a 40 millones de personas de 233 países y territorios de todo el mundo, se pedía la opinión de las personas sobre qué decisión debería tomar un coche inteligente que se queda sin frenos, en caso de encontrarse en la dicotomía de elegir entre arrollar una persona que cruza de repente la calle o dos gatos que se encuentran en el carril contrario; la respuesta fue unánime en pro de salvar la vida humana. ¿Qué pasaba, sin embargo, cuando había que elegir entre dos personas mayores y una mujer embarazada? ¿Y si eran 5, las personas mayores? ¿o 10? ¿Una persona pobre vs una de rica? ¿Una mujer vs un hombre? ¿los pasajeros del vehículo vs los peatones?... En aquellas situaciones, se constató una llamativa diversidad de opiniones, curiosamente con diferencias culturales significativas.

Los hospitales necesitan internistas con visión (y funciones) más generalistas

@varelalaf

La medicina interna es una especialidad de larga tradición y la madre de casi todas las especialidades no quirúrgicas, de manera que lo que se espera de ella es que aporte una visión generalista en la atención hospitalaria de los enfermos complejos. Los internistas se forman bajo el principio de que ningún problema clínico del adulto les es ajeno, aunque, como es obvio, no pueden abarcar en profundidad todos los conocimientos y técnicas que están a disposición de la medicina moderna, por lo que deberían liderar, más de lo que lo hacen ahora, los equipos multidisciplinarios, con el fin de ofrecer a los pacientes complejos una atención integral, en vez de que estos tengan que sufrir la suma de múltiples actuaciones demasiado a menudo  descoordinadas.

Las UCI y los ancianos

Preocupa el uso inapropiado de los recursos hospitalarios por parte de las ancianos, en el supuesto de que, en muchas circunstancias, los servicios recibidos, aparte de desproporcionados, les pueden ser más perjudiciales que beneficiosos. En el último post analizaba el síndrome de post-hospitalización, una patología que contraen las personas vulnerables por el solo hecho de haber sido ingresadas en un hospital. En esta misma línea, me gustaría comentar un ensayo clínico llevado a cabo en 24 hospitales franceses, contando con más de tres mil personas mayores de 75 años en situación clínicamente crítica, de las cuales la mitad entraron en un programa que promovía el ingreso en UCI, mientras que la otra mitad simplemente seguían los criterios estándares de cada centro, sin ninguna presión externa. En los resultados observados, los pacientes del grupo de intervención ingresaron, lógicamente, más a las unidades de críticos (61% versus 34%), pero esto no les supuso vivir más, ya que a pesar de que la mortalidad bruta a los 6 meses fue superior en el grupo que había observado un mayor uso de las UCI (45% versus 39%), después de ajustar las cifras*, el riesgo relativo se redujo hasta 1,05 (no significativo).

Uso inadecuado de las grandes estructuras sanitarias

El sistema de provisión de servicios cuenta con muchos recursos que se pueden utilizar de manera adecuada, o no. Pensemos en el niño con fiebre que sale de la consulta del pediatra con una receta de antibióticos, la señora mayor que acaba sus días en una cama de intensivos, cuando, para su proceso, habría sido más apropiada una actuación paliativa o la persona con cefalea moderada, sin otras manifestaciones neurológicas, que, por insistencia, termina haciéndose una tomografía. George Halvorson, en "Health care will not reform itself", se hace eco de un investigación que, tras la revisión de 5 millones de historias clínicas, llegó a la conclusión de que el derroche debido a prácticas clínicas que no aportan valor se podría considerar, por lo menos, que alcanza el 25% del total del gasto sanitario.

Este derroche afecta prácticamente a todos los ámbitos de la sanidad, pero ahora me gustaría centrarme en qué pasa con la inadecuación del uso de las grandes estructuras sanitarias: los quirófanos, las urgencias, los cuidados intensivos, las plantas de hospitalización y la atención primaria.

Hospitales: 10 reformas estructurales necesarias

           

Los hospitales son estructuras que generan una influencia poderosa sobre el global del sistema sanitario. Su eficacia en la resolución de ciertas patologías agudas, sobre todo quirúrgicas, les da un gran prestigio social. Esta circunstancia no debería, sin embargo, ocultar dos problemas estructurales que están lastrando su perspectiva:

a) El primero de los problemas es de tipo interno. Las burocracias propias están mostrando signos de fatiga y ello repercute en la calidad de sus servicios, y sobre todo en la seguridad de los pacientes ingresados.

b) El segundo problema es de tipo relacional. La superioridad jerárquica de los hospitales les ha mantenido alejados de la realidad comunitaria y de la atención primaria, y eso es ahora una dificultad seria para afrontar, de manera integrada, la atención a la cronicidad compleja y a la fragilidad geriátrica.

Modelos organizativos: urgen reformas estructurales

En esta recopilación de posts publicados en "Avances en Gestión Clínica" he seleccionado 13 posts que tratan de la necesidad de reformas para adaptar los modelos organizativos a las nuevas circunstancias: envejecimiento poblacional, aumento de la prevalencia de las multicronicidades, necesidad de mejorar la efectividad de las actuaciones clínicas y fomento del liderazgo clínico. Por este motivo los posts elegidos hablan de atención primaria, hospitales, UCI y sobre todo de la creación de unidades de gestión clínica.

Espero que les guste. 

Deconstrucción porteriana de la atención primaria 
Michel Porter, el conocido profesor de Harvard, ha contado con la colaboración de dos médicos de familia, uno veterano, Thomas Lee...
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Hospital del futuro: nuevo informe (británico)
Sir Michael Rawlins, Presidente del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) desde su creación en 1999 hasta este mismo año, es ahora Presidente...
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UCI: la elasticidad de la demanda

Las unidades de cuidados intensivos son los recursos más costosos de los sistemas sanitarios, y es lógico que tanto los financiadores como el público en general nos preguntemos si el uso que de ellas se hace se ajusta a sus potencialidades. Pero, a pesar de este interés, tenemos que lamentar que en este campo los datos son más bien escasos. De los pocos a los que he tenido acceso quiero destacar dos: a) las variaciones son impresionantes: en EEUU los costes de las UCI representan el 1% del PIB, mientras que en el Reino Unido sólo un 0,1%, diez veces menos, y b) se detecta uso inapropiado, o si se prefiere  obstinación terapéutica, en los períodos de fin de vida de personas con patologías crónicas: continuando en los Estados Unidos, se estima que entre el 13% y el 35% de los pacientes crónicos mueren en una UCI, o lo hacen en una cama de hospital después de haber sido ingresados ​​en la unidad de críticos (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).

Dos intensivistas de la Universidad de Pittsburg, la Dra. Rebecca Gooch y el Dr. Jeremy Kahn, han publicado en JAMA un modelo conceptual sobre la elasticidad de la demanda de los ingresos en las UCI. En una tabla de 2x2 han graficado la severidad de la enfermedad cruzada con las posibilidades de supervivencia.