lunes, 10 de diciembre de 2018

Cómo superar el trabajo fragmentado de las unidades de hospitalización








El trabajo en equipo multidisciplinar es la base organizativa imprescindible para cualquier proyecto complejo. Nadie se imagina un quirófano donde el cirujano principal, el cirujano ayudante, el anestesista, la instrumentista, el auxiliar, el servicio de limpieza y el servicio de esterilización fueran cada uno por su lado. Para garantizar los mejores resultados posibles, un microsistema clínico debe contar con un grupo de profesionales técnicamente preparados, que compartan valores y que sepan colaborar entre ellos con el fin de conseguir los objetivos deseados, y por ello el conjunto debe sonar como una orquesta, y cuanto más afinada mejor.

Los microsistemas clínicos mejoran la satisfacción de todos los implicados, incluidos los pacientes, además de conseguir mejores resultados, pero, a pesar de esta evidencia, la gran mayoría de las unidades de hospitalización se han estancado en el trabajo fragmentado y anacrónico, donde cada estamento profesional funciona según sus propias reglas, generando situaciones de desorden y de incomunicación a todos los niveles.

Unidades multidisciplinares de hospitalización (UMH)

En los últimos años, algunos hospitales estadounidenses, canadienses y australianos, preocupados por la falta de coordinación de las plantas de hospitalización, están desplegando "Accountable Care Units". La primera ACU documentada data de septiembre de 2010 en el Emory Hospital. Jason Stein, jefe de ese proyecto, explica que cada ACU cuenta con un liderazgo compartido entre médicos y enfermeras, tiene asignado un número determinado de camas y un equipo de médicos hospitalistas y enfermeras con dedicación plena y cobertura de turnos, además del apoyo de farmacéuticos, trabajadores sociales y administrativos. Las ACU se consideran unidades de gestión clínica que deben ser evaluadas con criterios de eficiencia y de efectividad, indicadores que, cuando se aplican en unidades multidisciplinares, tienen mucho sentido.

Pase estructurado y multidisciplinar de visita (PEMV)

El instrumento más poderoso que caracteriza las UMH es el pase de vista estructurado multidisciplinar o "Structured Interdisciplinary Bedside Rounds" (SIBR), que funciona de acuerdo con el siguiente protocolo:
  • Para empezar, el paciente, y los familiares que desee, deben aceptar una metodología que los implicará a fondo en el proceso de toma de decisiones. Caso de no consentir, los profesionales UMH reralizan la visita igualmente en equipo pero sin debate clínico presencial.
  • El horario del PEMV es a media mañana (entre 10 y 11) cuando ya cada uno de los profesionales ha estudiado bien los asuntos técnicos que le corresponden.
  • El protocolo del PEMV prevé una comunicación estructurada de tres minutos, la cual, lógicamente, se acaba alargando en función de los debates generados.
  • El médico adjunto (o el residente) es el responsable de presentar los miembros del equipo al paciente y a los familiares, para luego hacer un recordatorio de la lista activa de problemas, plan de tratamiento, resultados de pruebas e informes de los especialistas consultados.
  • Después la enfermera explica, de manera sintética, la evolución del paciente desde el anterior PEMV, además de un check-list de seguridad, como el estado de sondas, catéteres, etc.
  • A continuación el médico adjunto realiza la evaluación global y propone el plan de acción para las próximas veinticuatro horas.
  • El paciente, y los familiares, disponen de su turno para emitir opiniones y dudas sobre el plan propuesto o sobre cualquiera de los aspectos del proceso que crean oportunos.
  • Por último, la trabajadora social plantea aspectos relacionados con las gestiones de preparación del alta (en los casos en que el tema sea pertinente). También pueden intervenir otros expertos de interés para la evolución del proceso clínico.
  • Durante el PEMV, un residente es el encargado de introducir los datos clínicos y los acuerdos en una tableta, mientras que un administrativo garantiza que las decisiones tomadas se cumplirán.
  • Una pizarrita blanca de pared es el elemento clave para que el plan acordado quede registrado y visible para el paciente y su familia.





¿Qué aporta el modelo UMH-PEMV?

En el modelo fragmentado vigente, cada profesional realiza su trabajo de manera aislada, la comunicación entre profesionales transcurre a través de órdenes, prescripciones, notas e inter-consultas. Cuando hay trabajo de grupo se hace a puerta cerrada, mientras que los pacientes deben estar atentos a preguntar aprovechando las visitas médicas, y los familiares, que deben esperar fuera de la habitación durante los actos clínicos, deben ir persiguiendo médicos y enfermeras por los pasillos si quieren tener información de primera mano. En algunas plantas, más organizadas, como por ejemplo las UCI, hay unos horarios fijados para que los familiares puedan hablar con los médicos, obviamente sin la presencia de los pacientes. En conjunto, un desorden más que una orquesta.

La novedad de UMH-PEMV es que el propio modelo coloca a los pacientes y su familia en el centro del trabajo en equipo en un proceso estructurado de toma de decisiones compartidas que se lleva a cabo en el cabezal de la cama. Con todo ello, varias evaluaciones sobre la efectividad del modelo están dando resultados positivos para las UMH-PEMV, en términos de satisfacción, estancia media, costes y reingresos.

Las plantas de hospitalización están obligadas a evolucionar hacia microsistemas clínicos que pongan el foco en el trabajo en equipo y en la atención centrada en el paciente. La evidencia, y el sentido común, lo reclaman.


Jordi Varela
Editor

viernes, 7 de diciembre de 2018

Imaginando el Right Management








En medicina, evaluar y publicar permite introducir nuevos medicamentos y nuevas técnicas. En gestión sanitaria, evaluamos y medimos poco y quizás por este motivo evolucionamos tan lentamente.

En el editorial de noviembre, Jordi Varela trataba sobre el estudio publicado por Harvard Business School que demostraba el escaso impacto de los gerentes en los resultados de los grandes hospitales públicos del National Health Service, basado en una metodología econométrica y evaluando indicadores como el cumplimiento del equilibrio financiero, la lista de espera, la estancia media, las infecciones por MARSA y la mortalidad a 30 días de los pacientes con infarto de miocardio (documento en pdf).

miércoles, 5 de diciembre de 2018

Nueva edición del curso online el 8 de enero








El próximo 8 de enero, empieza una nueva edición del curso online (10,4 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 557 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.



lunes, 3 de diciembre de 2018

Atención primaria: reformas basadas en la innovación








La reforma de la atención primaria iniciada en 1985 se inspiró en la declaración de Alma-Ata que la OMS había proclamado unos años antes. La necesidad del cambio era evidente, ya que el modelo anterior se caracterizaba por las dificultades de acceso, el predominio de la atención curativa, la orientación médica centrada en las enfermedades y la falta absoluta de trabajo en equipo. Treinta años después, la atención primaria está en crisis de agotamiento por múltiples factores, de los que destacaría la falta de dotación presupuestaria, el envejecimiento de la población y las rigideces y burocracias de las que se ha ido dotando, y ya hace tiempo que se oyen voces de reformar la reforma para generar un nuevo modelo más apropiado a los tiempos de ahora.

King's Fund, en una situación de la atención primaria británica muy parecida a la nuestra, lejos de debatir una reforma general, a "Innovative models of general practice" hace una revisión de cuáles son las innovaciones que están ayudando a reajustar y afianzar los valores esenciales de la atención primaria. Siguiendo la terminología de Víctor Lapuente, los investigadores de esta institución londinense, huyen de los modelos y las proclamas propias de los "chamanes", y se enfundan, en cambio, el mono de trabajo de los "exploradores."